腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
12日目　国立大学病院の検査データ13項目を薬物療法にどう生かすか

　
　京都大学医学部附属病院、熊本大学医学部附属病院などが処方せんと一緒に患者さんに渡している13項目の検査データ（表1）は国立大学病院機構で、ある程度共通しているのかもしれないが、私立大学病院薬剤部でもまったく同じ様式のものを使っていることもある。この13種類の検査値の選択については、幅広い薬物療法に関与しており、よくできた組み合わせだと感心する。皆さんは、これらの検査値を使いこなしているだろうか？今回はこれらの検査値が薬剤師的にどういうときに有用かについて解説したい。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
11日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（7）～

血清総蛋白（6.5～8.0g/dL）Aさんは6.2ｇ/dL; 透析患者ではやや低め
アルブミン（4.2～4.9ｇ/dL）Aさんは3.6ｇ/dL; 透析患者ではやや低め

　アルブミンは血液中に 100種類以上存在している蛋白質(総蛋白)のうち、60％ともっとも多く占める蛋白質で分子量66,000Daで血管内に水を保持する膠質浸透圧物質としての役割、薬物などの外来異物と結合して、その毒性を和らげ、全身の血中を循環することで臓器に運搬する蛋白質であり、栄養指標にもなる。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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10日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（6）～

　
赤血球数（男410～550万/µL、女380～480万/µL）Aさんは370万/µL

ヘモグロビン（Hb；男14～18ｇ/dL、女12～16ｇ/dL）Aさんは11.2ｇ/ｄL; 透析患者では週初めの採血で10≦目標Hb 値＜12 g/dL、保存期CKD患者およびPD患者では11≦目標Hb 値＜13g/dL

ヘマトクリット（Ht；男40～50％、女34～45％）Aさんは33.9%; 透析患者では30～36%に維持するが保存期CKDでは33～39％でも可

　これらは貧血を表わす指標で、CKD患者では腎におけるエリスロポエチン（EPO）産生細胞である尿細管周囲の間質細胞が線維化によってEPOの産生低下によって赤血球産生が低下し、腎性貧血に至る（図1）。腎性貧血は通常、正球性正色素性貧血、つまり1個当たりの赤血球あたりの血色素量や赤血球のサイズは正常なので、Hb濃度×3倍≒Ht値となり、Hb値11g/dLのHt値は33％だと暗算で予測できる。Ht値×10倍ちょっと×10⁴≒赤血球数/μLとなるが、そうはならなかったら、腎性貧血以外の原因も疑っていいだろう。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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9日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（5）～

　
　マグネシウム（Mg；1.8～2.6mg/dL）Aさんは2.8mg/dL: 透析患者では2.5～3.5mg/dLの人が多い。

　Mgの60～65％が骨中に、27％が筋肉に、6～7％がその他の組織に存在し、1％のみが細胞外液中に分布する。Caは主に細胞外液中に存在するが、Mgは細胞内に存在してリン酸伝達反応とATPが関与する酵素反応系において種々のイオンの能動輸送など重要な働きをする。ほとんどが腎から排泄されるため、腎不全患者では高値となる。ただし高マグネシウム血症の症状（悪心・嘔吐、徐脈、低血圧、腱反射の減弱、意識障害: 図1）が現れるのは5mg/dL以上である。血清Mg濃度の低下はインスリン抵抗性が増大し1)、透析患者の生命予後を悪化させる2)ことが報告されている。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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8日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（4）～

　
　副甲状腺ホルモン（intact PTH；10～65pg/mL）Aさんは200pg/mL; 透析患者では60～240pg/mL程度の人が多い。
保存期CKDで高リン血症、低カルシウム血症が持続すると、血清Ca濃度を上げるために副甲状腺から副甲状腺ホルモンPTHが分泌される。PTHは骨からCaを動員して血清Ca濃度を正常に戻そうとする（骨吸収: 骨を溶かしてCaを供給する）ので、PTHの過剰分泌が続くとCaが骨から溶出して骨が脆くなる線維性骨炎になる。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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7日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（3）～

　
　カルシウム（Ｃa；8.5～10.3mg/dL）Aさんは9.3mg/dL: 透析導入前CKDでは高リン血症の影響によって7.5～9.0mg/dLと低め、透析患者では9mg/dL台でCa剤や活性型ビタミンDを新規投与しない限りあまり変動しない。

　血清中のCaの50％はアルブミンと結合し、非結合型のCa²⁺が生理機能と関係している。血清Ca濃度は血液pHと蛋白濃度、副甲状腺ホルモン、ビタミンD、カルシトニンなどによって影響を受け、腎尿細管におけるCa再吸収調節と骨での形成・吸収によるCaの調節により恒常性が保たれている。

　アシドーシスではイオン型が増加し、アルカローシスでは結合型が増加する。また血清アルブミン濃度低下に伴い総Ca濃度が低下するため血清アルブミン濃度が4g/dL以下では この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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6日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（2）～

　
　ナトリウム（Ｎa；136～145mEq/L）Aさんは136ｍEq/L：透析患者では135～140mEq/L程度であまり変化しないが、溢水によって135mEq/Lのやや低めの稀釈性低ナトリウム血症気味になることがよくあるが、この場合、体中総Na含量は増えていることが多いのでNa輸液はしない。

　細胞外液中の陽イオンの約90％を占め、血漿浸透圧を主に構成する主要な陽イオンであるため、血清Na濃度異常は血漿浸透圧異常を伴う。そのため血漿浸透圧を簡単に予測する方法は2×血漿Na+（血中ブドウ糖/18）+BUN/2.8で計算され、正常値は285±5mOsm/Lとなる。Naは水の分布、酸塩基平衡の維持にも重要な役割を持つ。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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5日目　透析患者Aさんの検査値
　　　　～腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（1）～

　
　腎臓の機能が低下すると本来の機能である「体液の恒常性維持」ができなくなる。それによって高窒素血症、具体的には血清クレアチニン、尿素、尿酸濃度が上昇し、高カリウム血症、高リン血症とそれに伴う低カルシウム血症などの電解質異常が起こる。

腎臓には以下の機能もあるので、 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

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4日目　CKDの問題点について知ろう
　　　　～日本と米国ではCKDの問題点が異なる～

　GFRと並んで重要な検査指標がアルブミン尿・蛋白尿である。アルブミン尿は糖尿病患者のみ保険適応のある検査なので、非糖尿病CKD患者では蛋白尿を測定する。これらの蛋白質が尿中に多く出れば出るほど、腎機能は早く悪化するし、心血管病変リスクも高くなる。前述のGFRも低ければ低いほど、心血管病変リスクも高くなる（前回の図2）。腎臓病は心血管病変の最大のリスクという発見は21世紀になって、循環器医たちによって発見された。それまでは慢性腎不全chronic renal failureといっていた病名が2002年に幅広く、一般人でも理解できやすい名称の慢性腎臓病（CKD: chronic kidney disease）という概念が提唱されるようになった。図1を見るとeGFRが低下すればするほど、そしてアルブミン尿が高度であればあるほど、心血管死亡のハザード比が高くなり、eGFR<60mL/min/1.73m²でかつ、顕性アルブミン尿（図ではmacroalbuminemia）であれば心血管死亡リスクが腎機能正常でアルブミン尿（-）の人と比べて5.93倍になり、腎イベントはなんと22.2倍に急上昇する。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
3日目　CKDの基準となる検査値は何？ 薬の投与量を決めるための腎機能は何？

1.eGFRはなんでわざわざ1.73m²で除した体表面積補正値で表すのか？

　体表面積補正（標準化）糸球体濾過量GFR（mL/min/1.73m²）はCKDの進行度合いを表す指標になる。GFRは90mL/min/1.73m²以上が正常で、60mL/min/1.73m²未満が3か月持続すればCKDだ。これは60点以下だと再試になる日本の大学での試験と似ているのでわかりやすい。30mL/min/1.73m²未満は高度（または重度）腎機能低下で、ここまでくると放っておくと透析導入になるのは必至の慢性腎不全といってよいだろう。そして15mL/min/1.73m²を切ると透析導入か腎移植の必要な末期腎不全と呼ばれる。じゃあなんでGFRはわざわざ1.73m²で除した体表面積補正値で表すのだろうか？ この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます