2021年7月

 第4回 基礎から学ぶ薬剤師塾 8月10日(火)18時から20時(予定)の申し込みを始めます。
 第4回のテーマは「CKD患者の腎機能を守るための薬剤師の役割~ポイントは蛋白尿と血圧~」です。CKDと言えば心血管病変の最大のリスクと言われてきましたが、日本ではやはり透析導入のリスクなのです。腎機能を守るためには「CKD患者の血圧は低ければ低いほうがよい、CKD患者にはRAS阻害薬で目標血圧は130/80未満」と言われてきた「CKD診療ガイド2012」に書かれていたことは実は2021年の現在では時代遅れなのです。
 先生方は患者様に対して「血圧を下げる薬です」という服薬指導だけをしていませんか?もっと踏み込んで、「蛋白尿があるからこの薬が最適で、目標血圧は診察室での血圧が130/80未満、家庭血圧は125/75未満にしていただくと、最も長生きできるということが証明されています。」と加えていただき、さらに脱水対策・シックデイ対策などの指導をしていただければ、薬剤師の服薬指導によって、高齢透析導入患者がどれだけか減ることでしょう。
 参加を希望される方は以下の申し込みフォームに記入のうえ、送信してください。https://forms.gle/5UqrXDR7GAG2UZZL6
 
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 第3回目の翌日にディスカッションタイムを設けましたが、ディスカッションしてくれる方はほとんどなく、チャットによる質問ばかりで全く盛り上がりませんでした。熱いディスカッションがあってこその双方向性の薬剤師塾になると信じていましたが、やっていて辛かったです。ということで、次回のディスカッションタイムは考えていません。薬剤師塾への参加者はどなたでも構いませんが、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書き、海外の学会で発表し、英語論文をまとめて博士号を取るんだというような大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、前回の登録者数は260名でしたので、早めに登録してください。

 



① 2004年4月~2017年1月までのthe Japanese Adverse Drug Event Report (JADER) databaseによると薬剤性腎障害の原因薬物として最多は?
A.ロキソプロフェン
B.バラシクロビル
C.シスプラチン

正解:B
バラシクロビルとアシクロビルを加えると1000件以上で断トツの1位。ロキソプロフェン+ジクロフェナクで約500件で2つ併せるとNSAIDsは2位(表1

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② グレープフルーツを食べても問題ないとされている薬は?
A.イブルチニブ
B.アムロジピン
C.シンバスタチン

正解:B
アムロジピンは論文でグレープフルーツジュース(GFJ)によってわずかに血中濃度が上昇したという報告はあるが、一般的にグレープフルーツの相互作用を防ぐための選択肢としてアムロジピンを推奨されている。イブルチニブのFは絶食時2.9%、食前7.6%と非常に低いのでGFJの併用によって2.1倍になる。シンバスタチンもFが5%のみなので、阻害力の強いイトラコナゾールの併用で活性体のAUCが19倍になり(図1)GFJでも血中シンバスタチン濃度は10倍になる。

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③ 「イトラコナゾールは投与量を増やすとすごく効く」と言われるが、AUC依存的な抗真菌作用を示す以外で考えられる理由は?
A.フェニトイン型の非線形の薬物動態を示すから
B.バルプロ酸型の非線形薬物動態を示すから
C.カルバマゼピン型の非線形薬物動態を示すから

正解:A
図2)、投与量を増やすと確かによく効くが、血中濃度が非線形的に上昇するため、よく効くが、当然副作用も起こりやすくなる。

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④ 腎機能低下患者では特に重篤な低血糖を起こしうる薬はどれか?
A.アマリール
B.グリミクロン
C.グルファスト

正解:A
アマリール(グリメピリド)だけでなくグリベンクラミド、グリメピリド、クロルプロパミド、アセトヘキ サミド、ナテグリニドには低血糖作用を示す活性代謝物があるため(表2)、腎機能が低下するほど蓄積しやすくなる。グリミクロン(グリクラジド)には活性代謝物がない。

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⑤ 心移植患者があるサプリメント摂取開始3週間後に重篤な拒絶反応。原因のサプリは何か?
A.うつ症状に効くサプリ
B.認知機能を悪化させないサプリ
C.血液をサラサラにするサプ

正解:A
うつ症状に効くサプリのセントジョンズワート(西洋オトギリソウ)。これらはドイツ語圏では医療用医薬品に指定されており、日本ではファンケルやDHCなどからコンビニでも売られている。図3は心移植後に3週間セントジョンズワートを摂取したため、血中シクロスポリン濃度が低下し重篤な拒絶反応が起こった2症例である。リファンピシン、フェニトインなどのように代謝酵素を誘導するため、併用される薬を効かなくさせることがあり、ピルを飲み、セントジョンズワートを摂取していた女性が妊娠し堕胎した症例報告もある。

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⑥ ステロイド抵抗性膜性腎症患者にシクロスポリンを投与すると筋肉痛が起こった。禁忌になっている薬は薬剤師がすべてチェック済み。何が投与されていた患者?
A.リピトール
B.ベザトールSR
C.ローコール

正解:A
スタチンを取り込むトランスポータ有機アニオントランスポータをシクロスポリンが阻害するため、スタチンが肝に取り込まれなくなって血中濃度が上昇する。ストロングスタチンのクレストール、リバロはシクロスポリンと併用禁忌になっているが、この相互作用が分かる以前に発売されたリピトールは禁忌になっていないが、シクロスポリンによってCYP3A4も阻害されるため、CYP3A4基質のリピトールの相互作用はクレストール、リバロよりも強力である。ローコールはこのトランスポータの基質にならない(表3)。

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⑦ 日本のガイドラインで推奨されている75歳以上のCKDステージG4患者に最適な降圧薬は?
A.Ca拮抗薬
B.ACE阻害薬
C.ARB

正解:A
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018では「75歳以上の高齢者のCKDステージG4,5では,脱水や虚血に対する脆弱性を考慮し,Ca拮抗薬を推奨する」と記載されている。腎血漿流量を低下させる利尿薬、糸球体内圧を下げるRAS阻害薬はうまく使えば腎保護作用を発揮できるが、容易に腎虚血になりやすい高齢者には、使いにくい「両刃の剣」となる。

⑧ コルヒチンを飲んでいる人がある種の抗菌薬を併用すると10%以上の人が死亡した。この原因抗菌薬は?
A.クロラムフェニコール
B.ST合剤
C.クラリスロマイシン

正解:C
コルヒチンはCYP3A4基質であるとともに排泄トランスポータのP糖タンパク質の基質であり、クラリスロマイシンはCYP3A4、P糖タンパク質の阻害薬である。コルヒチンの中毒作用は下痢、脱毛、顆粒球減少症であり、コルヒチン服用者にクラリスロマイシンが併用されると汎血球減少症によって10%以上の人が死亡したという報告がある(表4)。

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⑨ フェニトイン300mg/日を飲んでいる人にバルプロ酸1200mg/日を併用したらフェニトインの蛋白結合率が通常90%だったのが75%に低下した。臨床症状として何が起こるか?
A.フェニトインの効果が増大する
B.フェニトインの副作用が起こる
C.何も起こらない

正解:C
フェニトイン血中総濃度は低下し、フェニトイン遊離型分率は上昇するが遊離型濃度は不変のため、臨床症状は変化しない(図4,5

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⑩ バンコマイシン散を投与時に併用して効果があるプロバイオティクスは?
A.ビオフェルミンR
B.ラックビーR
C.ミヤBM

正解:C
ミヤBM(活性酪酸菌: Clostridium butyricum)は芽胞を形成するため、胃酸にも消毒薬にも抗菌薬にも死滅せず、空腸に達してから発芽する。いわゆる耐性乳酸菌はキノロン系抗菌薬やバンコマイシンに殺菌される。

⑪ ハルシオン錠2.5mgを1錠服用患者がリファンピシンが併用されてから不眠になった。ハルシオン錠2.5mgを何錠のませれば以前と同じように効くようになる?
A.2錠
B.8錠
C.20錠

正解:C
図6.に示すようにプラセボ群に比しリファンピシン併用群ではAUCが5%に低下するため、20錠に増量すれば同じ効果が得られるが、こんなことはしない。

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⑫ サインバルタが高度腎障害患者に禁忌である理由は?
A.腎排泄性薬物だから
B.腎排泄ではないが血中濃度が2倍になるから
C.活性代謝物が蓄積するから

正解:B
サインバルタの尿中未変化体排泄率は0%だが、なぜか高度腎障害患者では血中濃度が2倍になる。おそらく尿毒素が蓄積して薬物代謝酵素あるいは、排泄トランスポータの翻訳後修飾などによる発現量低下、昨日の低下などが原因と予測される。(図7

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⑬ エディロールを服用して急性腎障害になった。その主原因は?
A.多尿による脱水から腎前性腎障害
B.尿細管の石灰化
C.リン酸Caの結晶形成による腎後性腎障害

正解:A
BCも考えられうるが、主原因は高カルシウム血症による尿濃縮障害から多尿、脱水から腎前性腎障害を起こすことによる。

⑭ メロペネムの感受性は高いのに1.0gを1日2回30分点滴投与しているのに効きにくい。どうすれば効くようになる?
A.1回0.5gを1日4回1時間点滴で投与する
B.1回2.0gを1日2回30分点滴投与に増量する
C.1回3.0gを1日1回30分点滴投与する

正解:A
セフェム系、カルバペネム系などのβラクタム系抗菌薬の殺菌作用はtime above MICと相関する(図8)。つまり殺菌力を上げようとすればMIC以上の濃度をできるだけ長時間持続させることが重要。一時的に濃度を高くしても(図9左)、投与量を多くしてもあまり効果は上がらない(図9右)。

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医師に出題してみたいファクトフルネス~思い込みはないですか?~

 ファクトフルネスはハンス・ロスリング氏の著書である「ファクトフルネス」という本で、東南アジアやアフリカと聞くだけで貧困にあえいでいる国、人々ときめつける人が多い。しかも賢い人ほど思い込みに陥りやすいのですが、世の中は時代とともに良くなっているのです。ニュースや、マスコミは一部の悲惨な部分を映し出しているので、それに惑わされている方が多いらしいのです。「ファクトフル(FACTFULL)」というのは、「事実に満ちている」という意味ですが、実際には当たり前のことをまだまだ理解していない人が多いのです。
 薬剤師だったら当たり前にわかることが、医師にはわかんないことっていうのも世の中にいっぱいあるってことを知っていきたいと思いますし、医師と薬剤師の違いを知っていただきたい。そして薬剤師がどんな分野に可能性を持っているかを理解していただきたいため、医師向けの14問のクイズを用意しました。薬剤師の専門分野を医師に問うのは場違いで、大変失礼ではありますが、薬剤師にはこんな特技、15017715_s.jpg特殊能力があるということを知っていただければ、よりよい協力関係、チーム医療が成立するものと思います。ただし同じ薬剤師でも個人差はありますが、薬剤師だったら全問正解できますよね?
 さて、医師の先生で全問正解できたとしたら本当にすごい先生だなと感心してしまいます。先生方は何問正解できますでしょうか?ではいきましょう。



解答詳細は明日掲載させていただきます。

 

 

薬剤師っていらなくない?


 初の薬剤師が主役のテレビドラマであるアレクサングシンデレラで「薬剤師っていらなくない?」ということばが話題になりました。「薬剤師なんていらない?なんでいらないの?薬剤師は絶対に必要なんだよ!だって処方箋を書く医師は薬物動態や相互作用、薬の化学構造や物性、製剤学などをほとんど習っていないんだよ。併用することによって血中濃度が1/20になって薬が効かなくなったり、20倍以上の血中濃度になったりするとき、それを防ぐ薬の組み合わせを提言できて、配合変化が起こるのを防ぎ、副作用の起こらないよう服薬指導するには薬剤師が絶対に必要なんだ。患者さんが使っている薬の有効性・安全性を担保するために薬剤師が監査し、疑義紹介しなければならないんだ。40118462_s.jpg多くの患者さんが薬物療法によって病気を治療している。薬剤師は患者さんの薬の安全性を守る最後の砦なんだ。」これはこのドラマが始まる前から、僕が熊本大学薬学部で繰り返し学生たちに熱く語ってきたことです。でも「薬物動態学」の大好きな薬剤師や、それに関わる難解な計算式を得意とする薬剤師はあまり多くない(筆者も含めて)のが実態かもしれません。実際、処方箋監査をするのに「薬物動態学の知識って必要?」と思っている薬剤師も多いのではないでしょうか?
 「薬剤師は薬の専門家」、幅広い薬の知識を持っているのは薬剤師自身も薬剤師以外も自覚していることでしょう。この薬の特性は何で表されるの?たとえば「どれくらいたてば効き始めて、どれくらい効果が持続するの?」「体の中に薬が溜まり続けて害になることはないの?」「いつ飲んだら一番効果的?」「同じ成分なのに飲み薬と注射薬と投与量が同じこともあるし、飲み薬の方が注射薬よりもうんと量が多いことがあるけど副作用は心配ないの?」「同じ量をのんでも人によって副作用が起きたり、効かなかったりすることがあるのはなぜ?」これらは動態を知っている薬剤師にとってはおそらく容易に答えられる質問内容ですが、医師には少し難しいかもしれません。
 37606545_s.jpgもしも現在の医薬分業が数十年以上前の院内処方に戻り、薬剤師不在のクリニックで建前上は医師(実際には事務員)が調剤して薬を渡すようになれば、訴訟沙汰になるような薬の有害反応が日常茶飯事のように起ってしまうかもしれません。おぉ~、怖い。

 

 


 2021年 4月、これから実務実習に行こうとする薬学科5年生の薬物処方学試験 記述問題『あなたにとって薬剤師とはどのような役割を担った職種だと考えますか?また将来どのように変わっていくべきだと思いますか?』より。これは2015年のブログでも紹介しましたが、薬物処方学のこの試験問題は60点に満たなかった人を救済するために、10点の下駄をはかせる目的で毎年、出題しています。今年は非常勤講師としてですが、平田が感動し、なるほどと思った7名の、素晴らしい考えをご紹介いたします。みんな実務実習、頑張って!


A君:医師と対等に意見交換できる薬剤師
 私の将来なりたい職である病院薬剤師を例に挙げるが、薬剤師は「薬物治療」に関しては全責任を負い、患者にとって最善で安全な治療を提供する役割を担う職種であると考える。
 また、この役割を担う上で、薬剤師としてのあり方として変わらなくてはいけないと思う点が2点程ある。
 自分は身近な所に現役の看護師として働いている人がいるのだが、よく話を聞くのが「薬剤師さんの回答が自信なさげであいまいだからいつも不安」という事についてであり、私はこの話を聞いて「薬剤師は他職種から薬に関しては信頼を置かれるべき存在なのだから、単に知識を蓄えるだけでなく、堂々とした態度でコミュニケーションをとる事も等しく重要なのだ」と感じた。
 また、2点目に、現場の声を聞いていると、やはり薬物治療に関しても医師の方が立場が上、といった印象があるらしく、将来、薬の特性に関して医師以上に知識をもつ薬剤師が、医師と対等に意見交換できるような環境を作らなければいけないと強く感じた。

平田の感想:堂々とした態度でコミュニケーションをとれるようになる秘訣は、20210701_1.png僕の場合は「なりたい薬剤師像」を心の中で作って、それを演じ切ることでした。僕の場合は「やさしくて物知りの薬剤師」が理想像でした。それとやっぱり医療人すべてに共通することですが、患者さんを好きになり、薬に興味を持つことだと思っています。夢中になって実習を乗り切っていけば、いい薬剤師さんになれると思います。頑張って!


Bさん:高齢者に寄り添える薬剤師
 薬剤師は、これからの超高齢社会における人と医療をつなげる役割を担った職種だと考えます。高齢者の方は多くの方が薬をのみながら生活していらっしゃるので、そういった方ができるかぎり自立した、自分らしい生活を長く送れるように、また、体調が悪くてなかなか病院へ行けない方のサポートができるように働きかけることができればいいなと思います。また、高齢者が多く暮らしていらっしゃる地方においては、そういった方々のコミュニティーの場、薬剤師も交えた情報交換の場として薬局や薬局が主催するイベントが活用されればいいなと考えております。その中で、やはり、処方権が完全に委託されたままでは薬剤師の活動の場が広がらないので、薬剤師が可能な処方変更のラインを認定薬剤師制度などを活用して変えていければいいのかなと考えています。

平田の感想:コミュニティーの場で身近な存在の薬剤師ってすばらしい。相談しにくいことがこの人なら相談できる、という人になりたいですよね。でも話は聞くけど、何もできないのは寂しい。よりよい医療に貢献できるようになるには薬剤師1人1人が力を付けて責任ある仕事をこなしていくこと。そうすればこの仕事は薬剤師に任せようという機運が生まれるんじゃないかしら。


Cさん:安全性を守り、処方権を持てるように
 薬は病気を治療できる便利なものである反面、使い方を少しでもあやまると患者さんの健康を害してしまうおそれのあるとても怖いものである。薬剤師は、患者さんの薬のリスクから守るセーフティーネットのような役割を担った職業であると考えた。
 現在、薬剤師は医師や歯科医師の処方せんがないと患者さんに医療用薬品を渡すことができないが、将来的には、薬剤師も処方することができ、重症でない限りは薬局に直接来てもらって薬を渡せるようなことができるようになったら良いと思った。


Dさん:専門性から地域まで幅広い薬剤師の活躍に期待
 薬剤師は薬の専門家であるのはもちろん、公衆衛生や地域の健康づくりをも支える一員である。医療機関ではチーム医療の一員として薬の適正使用に努めなければならない。平田先生の授業で学んだように、例えば抗菌薬適正使用も医療現場では課題となっている。そのようなケースで、薬学を学んできた私たちは抗菌薬適正使用のサポートチームに介入していくのはもちろん重要だ。さらに現在、がん治療が外来で行われることも多くなってきた。外来で治療を進めていく患者の薬の安全と、心の不安の解消のために薬剤師が寄り添っていくことも重要だ。このように、抗菌薬の適正使用や外来がん薬物療法など、様々な面での課題を知り、専門、認定薬剤師として、患者により安全な薬物療法を提供できるようにするのも必要ではないだろうか。また、今後も続いていく高齢社会で、病院完結型医療ではなく地域完結型医療が求められている。このような状況でもますます薬剤師が必要とされていくと考えられている。病院で処方せんをもらって来局した患者の薬歴だけでなく、地域住民のセルフメディケーションのサポート、健康情報の共有において役割を担える。さらにかかりつけ薬剤師の普及などから住民の安否確認にもつながる可能性はある。医療スタッフ、また地域住民のかかわりを築きながら薬剤師としての課題はますます見つかるだろうと考えている。


E君:AIにはできない薬のプロ
 薬剤師は薬のプロフェッショナルとして、医療に携わり、患者に寄り添っていく役割があると思う。現在、AI化が進んでいく未来には多くの職業がAIによってまかなわれていくことが予想される。薬剤師の仕事もAIによって行われ、薬の調剤などを無人で行われるようになるかもしれないというものをTVの番組で拝見した。しかし、私は、薬剤師の仕事はAIに代わっていいものではないと考える。AIでは、患者の心情、背景、本音をすべて正確に感じとることは、不可能であると思う。40118462_s.jpg薬のプロフェッショナルである薬剤師だからこそ、人間がやるからこそ、患者に寄り添い、ひとりひとりにあった医療を行うことができると思う。そのため薬剤師はAI化されるべきではないと考える。
 最後に、薬剤師の給料は、もう少し高くても良いと思う。病院内での医師との差がより縮まればよいと思う。


Fさん:医療従事者とscientist の側面を持職業 
 私は薬剤師とは身近な医療の相談相手であると考える。もちろん患者やその家族の健康に関する相談や現在服用中の薬に関する情報を提供するという意味もあるが、最近流行する新型コロナウイルスについて正しい知識を提供するといった務めもあると考える。
 また、薬剤師は医療従事者としての側面と、さらにscientistとしての側面、この2つをもつ職種であると考える。この強みを生かしながら、経験と知識を目の前の患者だけでなく、地域全体に活かせるような薬剤師になりたい。


Gさん:病院薬剤師の給与は低すぎる 
 医者と同様に患者さんの治療法を考える大事な存在だと思います。特に救急では、原因がわからない方が多く、時間もないので、長年の経験や知識が必要になると感じました。しかしながら、そのような責任のある職種であるのにも関わらず、日本では薬剤師の給料は低く(とくに病院)、価値が認められていないように感じます。私たちのような新しい世代の薬剤師が病院内で価値を認めさせ、今後の医療界を支えていく必要があると強く感じています。


プロフィール

平田純生
平田 純生
Hirata Sumio

趣味は嫁との旅行(都市よりも自然)、映画(泣けるドラマ)、マラソン 、サウナ、ギター
音楽鑑賞(ビートルズ、サイモンとガーファンクル、ジャンゴ・ラインハルト、風、かぐや姫、ナターシャセブン、沢田聖子)
プロ野球観戦(家族みんな広島カープ)。
それと腎臓と薬に夢中です(趣味だと思えば何も辛くなくなります)