2016年4月

4月19日(火)10時

我が家は今日も水が出ない

 今日も水が出ない(ガスも出ないが、これは大した問題ではない)。市長は「18日から熊本市内で水道が使えるようにする」と言っていたらしいが、なかなかうまくはいかないらしい。透析には大量の水が必要だが透析ができない病院も多いと聞く。

 一昨日の大学のメールでは薬学部で自転車が盗まれたらしい。今まで住んでいた大阪では日常茶飯事だったが、治安が極めてよい熊大構内では非常に珍しいことなのだ。これを聞いて、いつも鍵をかけていない僕の教授室も施錠することにした。

 熊本には多くの物資が集まっているらしい。なのに益城町など、本当に困っている被災者に物資が届いていない。これはコンビニやスーパーも一緒だ。弁当や、おにぎり、パン、カップめん、ペットボトルの水などは何もない。置いているのはお菓子、ジュース、お酒、アイスクリームなど食生活に直接、困らないものばかり。それから意外と野菜類は豊富にある。なぜなら野菜料理するには水洗いしなきゃいけないし、煮炊き用にガスも必要だし、鍋やフライパンも洗わなくてはならないから、誰も買わないのだ。地震後の我が家の食器はすべて発泡スチロールにサランラップを敷いて食べ物をよそっている。これだとお皿も洗うための水が少しでも節約できるからだ。

 水やパン、弁当のような必需品が入荷する時間を予告すると、近隣の住民がコンビニやスーパーに列を作る。ガソリンスタンドも行列ができている。タンクローリーが来てもガソリンを入れるポンプが壊れており、人力でガソリンを入れるため、行列はなかなか縮まらないスタンドもあったそうだ。関西のあるテレビ局の中継車がこの列に割り込んだらしいが、熊本県民は絶対に割り込んだりしない。列を乱すことなく、何も文句を言わずに待ち続けることを、関西の人は知らなかったのだろうね。僕も関西に住んでいたけど、ドライバーのマナーは悪くって、自分は割り込むのに、他人には割り込みを許さない人が意外と多い。

 我が家は水道がストップする前に、妻が風呂に汲み置きしていたが、水量が日に日に減っていく。幸い大学の研究室は水が出るので、今は朝起きたらまず大学の教授室で歯磨き、洗髪、洗顔、清拭している。その間、妻は5Lの水をもらいに毎日、給水車に列を作って並んでくれている。昨日からは洗濯が楽なジャージの上下に、鈴鹿医療大の八重徹司先生から紹介してもらった裸足で履くビブラムファイブフィンガーズという地下足袋のような特殊なランニングシューズで大学に通うことにした。

 大学に行く前の早朝、熊本市内を歩いてみた。我が家の賃貸マンションは市街地に歩いて5分、熊本城までさらに5分の便利な場所だ。その熊本城は天守閣の上にしゃちほこがなく、瓦がない淋しい姿になっていた。12.png熊本城の櫓のうち1つは完全に崩壊していた。近所の駐車場の壁も大きく崩れ、1階が押しつぶされてなくなっていた医院もあった。これらの写真を撮っておいたが、熊大の方針でブログには載せてはいけないことになっている。熊本城以外は我が家からすべて歩いて5分以内の場所だから被害の大きさが実感できる。大学に着くと、熊本大学薬学部でも壊滅的状態になった棟があり、講義室も使用できない状態になっていると聞いた。13.png

 僕の研究室の食事部屋に久しぶりに人影が見えた。5年生の自宅通いのSさんだ。「家にいても余震が怖いので、今から人手が足らない南区にボランティアに行ってきます」と元気な笑顔を見せてくれた。熊大では学生のボランティアを募集しており、多くの学生たちがいろんなところで頑張っている。

 予定通り、教授室の小さな流しで歯磨きし、洗顔し、洗髪し、清拭した。気持ち良かった。水道があるだけでこんなに幸せになれる。当たり前のことが本当にありがたく感じられる。 

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1枚目:屋根瓦がなくなった熊本城天守閣

2枚目:崩壊した櫓

 

  ご心配をおかけいたしました。

  たくさんの人からお見舞いのメールやお電話をいただきましたが、おかげさまで臨床薬理学のメンバーも僕も元気です。実は僕は2つの大きな地震の時に長崎市と千葉の柏市におり、被災していないのです。1回目の地震の起こった4月14日(木)の21時半には長崎腎薬での講演会で懇親会の席にいました。今、当然、僕は熊本に帰ってきており、いまだに頻繁に続く余震の中で熊本地震の顛末を書いています。

    長崎にいたので揺れは感じたが、iPhoneを見ると震源地は熊本。すぐに妻の携帯に電話しても、我が家の固定電話に電話してもかからない。大学院生や6年生の携帯に電話してもかからない。そのうち6年生から「先生、研究室が大変なことになっています!」と聞いて、初めて事実を把握した。そのうち何人かに何回か電話をし、事情を詳しく聴き、実験室で器具が破損し、機械が倒れ、書棚からほとんどすべての本が落ちていることを確認した。家庭ではタンスと仏壇が倒れ、僕の部屋は書棚が倒れたためにドアが、全く開かない状態になっているとのこと。

  でも、この時間じゃ熊本に帰れないし15日(金)の夜には千葉県柏市で講演会があるため、予定通り、明日の昼前に、熊本に帰り、残った仕事をこなして熊本空港から羽田を経由して千葉に行く予定だった。まあ、明日、熊本に戻ればと思って、長崎のホテルでテレビを見ていると九州新幹線が脱線したとのこと。

  「やばい・・・・。明日は熊本には戻れない。」、明日の朝一番でJALに電話して確認しよう。そして「長崎から羽田に飛ぼう。」と決心した。そして学生たちに1人1人、安否確認の携帯メールをするが、ラインなどの楽にみんなに送れる手段を知らないため、3時ころまでかかった。

   翌日は長崎空港から羽田経由で千葉に入って講演を終え、ホテルに帰ると睡眠不足もあり、すぐに寝付いたが、2時ころ目が覚めたので、テレビをつけると相変らず熊本地震のニュース。でも何かおかしい。映像が昨日と全然違う。ようやく神戸淡路の震災と同レベルの強烈な「本震」が起こったことを理解できた。iPhoneを見ると妻からの着信があったので電話すると「今から隣のご夫婦と一緒に避難する。昨日の地震どころじゃない。ずっと揺れがやまないので、マンションは危ない」とのことで妻は車の中で眠れぬ1夜を過ごしたようだ。学生からも「これから我が家全員で非難します」という留守電が入っていた。そのまま、まったく眠れず、朝5時になると熊本空港は終日閉鎖。九州新幹線は全面運休とわかった。

 1.png 何とか福岡空港に飛び、そこから遠路、タクシーで熊本の我が家に帰ると、ぐったりとした妻の顔。しばらく話を聞いて、自分の部屋に入ろうとするがドアが開かないので中に入れない。今夜から大雨が降るというのに、地震で自然に窓が開いてしまったようだ。なんとかドアをこじ開けて荷物を小出しにすると、何とか中に入れた。しかしまさに足の踏み場もないほどの惨状だったが、片付けることは後回しにしてでも、窓を閉めて、学生たちのいる大学に向かった。

 学生から電話で聞いていた通り、体育館には一般の被災者でいっぱいで、そのため駐車場も被災者の車で埋まっており、ほとんど空きがなかった。研究室に行くと疲れ果てた男子学生が3人いた。

   2.pngせっかく地震が終わったと思って、みんなで研究室を片付けて「お疲れさん。よくやってくれた。」と言って帰した昨夜の1時25分の強烈な本震に遭遇して、みんな自分の住居のことだけで手一杯、心が折れてしまっていた。研究室の食事部屋は図書が散乱したままであった。直しても直しても散乱するので片付けても仕方ない状況なのだ。大学のホールには1人暮らしの学生たちがみんな疲れ果てて寝泊まりし、体育館は一般の避難してきた人でいっぱいだった。

  1人暮らしの学生たちは身の危険を感じるのと、アパートのライフラインが欠如しているため、何とか熊本を脱出しようとしているが、広い熊本市内全域で公共交通が全く機能していない。近県の学生は親が迎えに来てくれて、同郷の学生も便乗させてくれる。臨床薬理学分野でも帰りたくても帰れない学生がいたので、翌日朝6時に彼と彼の同級生3人を乗せて博多駅に向かった。そのあと、福岡で車にガソリンを入れた。熊本ではガソリン不足になっているのを聞いていたから。3.png

 熊本に着くとブロック塀の壊れた家がたくさんあり、水の配給で公園に並ぶ人たち、たまに開いているコンビニにも行列ができていた。家に帰ると妻が炊き出し用のおにぎりをいっぱい作っていた。我が家は水道も出ていないのに妻はよく頑張ってくれている。

 大学に行く前に妻に頼まれて米と水を買いに、空いているスーパーに行くが、駐車もできないくらい車であふれていた。とりあえず車を止めて店に入ると米で残っているのはもち米だけ、カップめんも水も陳列台はあるけど品物が全くなかった4.png。店もあと1時間で品切れになるので、すぐに閉店するとアナウンスしている。あきらめて大学に行くと、研究室の廊下は散乱したまま。学生は研究室には1人もいない。熊大薬学部の研究室は壊滅状態のところもあるらしいが、臨床薬理分野はまだましな方かもしれない。でも上の実験室の配管が壊れて、1つの実験室は水浸しになっていた。今回の震災で破損した備品を新たに購入しなければならない。もうすぐ新3年生が研究室配属されてくるが、この予算では十分な研究をさせてあげることができるかどうかが心配・・・・。

 ぐちゃぐちゃになっていた教授室11.pngを何とか整理し、苦労してパソコンを立ち上げて、たくさんただいたお見舞いのメールの返事を書き、今、時々揺れるPCを左手で押さえながらこの文章を書いている。

   4月17日(日)15時。余震はまだまだ続いています。平田は疲れていますが、元気です。研究室の学生たちも妻もみんな疲れていますが、みんな元気です。

 

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1枚目:我が家の僕の部屋

2枚目:研究室の書庫(せっかく整理しなおした後に2回目の地震で)

3枚目:学生たちの避難場所(宮本記念館)

4枚目:カップめんのコーナーに何も置いていないスーパー

5枚目:僕の部屋(教授室:これも学生たちが復旧してくれた後の深夜の地震で)

  New England Journal of Medicineの3月17日号に載った論文「Safer Prescribing–A Trial of Education, Informatics, and Financial Incentives. より安全な処方のための教育、情報の提供、金銭的インセンティブ」を紹介します。これは薬剤師が自由に参加できる育薬フロンティアセンター主催の抄読会で6年生の福元君によって紹介されました。

  NSAIDsや抗血小板薬をリスクの高い患者に投与するハイリスク処方による消化管出血、NSAIDsをCKD患者に投与したり、RA阻害薬+利尿薬と併用することによる急性腎障害(AKI: acute kidney injury)、あるいは心不全患者にNSAIDsを投与することによっておこる心機能悪化による入院に対して介入することによって、副作用による入院を減少できるかという研究が実施されました。

  対象はプライマリケア診療所を営む英国スコットランドの開業医で、どのような介入をしたかというと、まず最初に行ったのが薬剤師など専門家によるハイリスク薬に関する教育なのです。そのほかの介入は表1に示す通りです。


表1. NSAIDsと抗血小板薬を含むハイリスク処方に対し3つの介入

(1)薬剤師など専門家による教育 (開始時に1時間受講)、その後8週ごとにレターなどが送付

(2)電子カルテから処方の見直しが必要な患者データを特定するなどの情報システムによる支援

(3)ハイリスク処方について見直しを行った際に支払う金銭的インセンティブ (初回固定額として600ドル、見直した患者ごとに25ドル;フルタイム医師当たり平均収入の約0.6 %に相当する平均約910ドルの支払いを見込んだ)をそれぞれ提供した。


  では実際にどのような介入をハイリスク薬と定義したのかというと表2に示すNSAIDsと抗血小板薬を含む9種の処方でこれらを主要評価項目にしています。表2(1)から(6)まではハイリスク患者に消化管出血を起こす可能性のあるハイリスク処方であり、(7)(8)は急性腎障害(AKI)になるハイリスク処方であり、(9)は心不全を悪化させる可能性のあるハイリスク処方です。ではなぜ(7)(8)によるAKIになるかもしれない処方をハイリスク処方としたのかというと、英国では1999年から2009年の間に薬剤性腎障害による入院が約2倍に増加しており、AKIの重要な原因が薬剤性であるにもかかわらず薬剤間相互作用が急性腎障害リスクに及ぼす影響についてはほとんど知られていなかったことに起因します。


表2.NSAIDsと抗血小板薬に関する9種のハイリスク処方(主要評価項目)

(1)消化管潰瘍患者に胃粘膜保護薬処方なしでNSAIDまたはアスピリン処方

(2)75歳以上患者に胃粘膜保護薬処方なしでNSAID処方

(3)65歳以上患者に胃粘膜保護薬処方なしでNSAID処方

(4)65歳以上・アスピリン服用患者に胃粘膜保護薬処方なしでクロピドグレル処方

(5)経口抗凝固薬服用患者に胃粘膜保護薬処方なしでNSAID処方

(6)経口抗凝固薬服用患者に胃粘膜保護薬処方なしでアスピリンまたはクロピドグレル処方

(7)RAS阻害薬と利尿薬服用患者にNSAID処方

(8)慢性腎臓病患者にNSAID処方

(9)心不全歴あり患者にNSAID処方


  副次評価項目として解析したのはこれらの処方に関連した「入院」です。統計解析は除外対象になったものも解析に含めるintention-to-treat解析です。

  AKIに関しては199711日から20081231日までに降圧薬投与を受けていた成人患者を登録し、487372人からなるコホートを対象にしています。主要転帰評価指標は、2剤または3剤の現在使用者のAKIによる入院に設定しています。最終的には試験を完了した33診療所を含み、介入前の対象患者3万3,334例と、介入後の対象患者3万3,060人について統計的解析を行っています。

では結果を示しましょう。事前に規定したハイリスク処方(あらゆるリスクを有した患者)の発生率は、介入直前の3.7%(29,537例中1,102例)から、介入終了時の2.2%(3187例中674例)へと40%程度減少し(P0.001(図1)、介入後もその傾向は持続しています。

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  副次的評価項目である入院率の検討を行うと入院前の8週間における規定したハイリスク処方に関する潜在的な薬物関連入院に関しては消化管潰瘍や消化管出血による入院は、介入前の4.6/1万患者年から介入期間中の0.4/1万患者年へと、有意に減少し(P=0.004)、AKIによる入院も、34.6/1万患者年から11.1/1万患者年へと、有意に減少しました(P0.001)。一方、NSAIDsによる心不全による入院は、59.0/1万患者年から32.1/1万患者年へと、有意な減少は認められませんでした(P=0.34)(図2)。

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また、規定したハイリスク処方によらない潜在的な薬物関連入院に関しては消化管潰瘍や消化管出血による入院も、介入前の55.7件/1万患者年から介入期間中の37.0件/1万患者年へと、有意に減少しました(率比:0.66、95%CI:0.51-0.86、P=0.002)。心不全による入院も、707.7件/1万患者年から513.5件/1万患者年へと、有意に減少しました(率比:0.73、95%CI:0.56-0.95、P=0.02)。一方、AKIによる入院は、101.9件/1万患者年から86.0件/1万患者年へと、有意な減少は認められませんでした(率比:0.84、95%CI:0.68-1.09、p=0.19)。

  この研究に参加した診療所は参加しなかった診療所よりもより意欲的でありハイリスク処方を変更する大きな能力を持っていた可能性があるなどのリミテーションはあるものの、ハイリスク処方を改善するための介入にプライマリケア専門医に対する薬剤師による教育が行われ、その他の介入もあったものの、結果として不適切処方による消化管出血やAKIなどの医原病が有意に減少できたことは大いに意義深い検討と言えます。日本では多剤投薬された患者の減薬を行うと点数が算定できるようになりましたが、まだまだ無駄な処方がされていることの裏付けかもしれません。入院を要するようなハイリスク薬処方を疑義照会によって減少させて、入院件数を減らすことに成功した薬剤師に点数が加算されるシステムが導入されれば、医薬品の安全性を担保することのできる薬剤師が誰なのかがわかる、つまり有能な薬剤師がは誰かを判断できる時代が来るかもしれません。

 

原著論文

Dreischulte T, Donnan P, Grant A, Hapca A, McCowan C, Guthrie B: Safer Prescribing–A Trial of Education, Informatics, and Financial Incentives. N Engl J Med. 374(11): 1053-1064, 2016

 身長183cm、109kg。う~ん、Cockcroft-Gault式には理想体重を入れなくちゃいけない体格・・・・、あっ、いつもの薬剤師癖が出ちゃいました。ではなく昨年、カープに在籍した「天使」マイク・ザガースキー投手が日本に帰ってきます。でも残念なことに優良外人が豊富なカープではなく、リリーフ陣が苦戦しているDeNAにです。

 ザガースキー投手は昨年の前半、左腕のセットアッパーとして活躍していながら、外人選手が豊富なカープの中では出場機会に恵まれず、残念なことにわずか1年で退団になってしまいました。でも彼はカープファンに絶大な人気がありました。愛くるしいぽっちゃり体型といつも笑顔の癒し系、だけでなくすっごく人がいいのです。2群では登板するたびに若いカープ女子たちから「かわいい~!かわいい~!」と黄色い歓声が上がっていました。そしていつしか「天使」「ザガちゃん」と呼ばれるようになったのです。

  以下はザガちゃんの「いい人伝説」のきっけとなった、これも性格がとってもいい大瀬良大地投手の昨年のブログから紹介します。

大瀬良 大地
@Ohsera_Daichi
雨で試合が中断してる時にぐちゃぐちゃのスパイクで歩いてたらザガースキーが自分の履いてるスリッパを脱いで手に取り、これ使えって差し出してくれました!断ったんだけど頑なに渡してくるので使わせてもらいました。あなた靴下じゃん…と自分を後回しにしてまで人を思いやる心に少し泣きそうになりました。
2015/04/14 20:29:25

まさに天使ですね。ザガースキーの背中には羽根があるのかも?

ちょっとしたエピソードです。 その後彼はヒースと何事もなかったかのように笑いながら会話してるのを見て、こういうことを当たり前にやってきたんだろうなと彼の優しさを感じた瞬間でした。 ではでは、お疲れ様です^ ^

— 大瀬良 大地 (@Ohsera_Daichi) 2015/04/14 20:31:03

  そして数々の天使エピソードを残しながら外国人枠の都合で2軍降格となったザガースキー投手のために、1軍選手たちが「ザガースキーが1群に戻ってくるまでに一丸となって頑張ろう」と誓い合ったことが報じられました。そして代わりに1群登録となったいわば生き残りをかけたライバルのヒース投手にザガちゃんは1群の他球団の情報をつぶさに教えていたとか・・・・。本当にいい人なんだね。ザガースキーは。DeNAに入っても応援しようと思います。頑張って「天使」!

ザガースキー写真集

  1. 来日草々、節分の日に恵方巻きを食べ、ご満悦の彼(写真①)は翌日、練習中に右足首を捻挫し全治3週間出遅れた。

  2. 彼は日本にしかない「ハイチュウ」が大好き。これは同じハイチュウ好きの黒田投手の影響かも?(写真②)

  3. なんとか開幕には間に合い、マウンドでの雄姿。(写真③)

  4. 4月2日にはDeNA戦でマウンド上ですってんころりん(写真④・⑤)

  5. 天使「ザガちゃん」のマウンドでの雄姿(写真⑥)

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プロフィール

平田純生
平田 純生
Hirata Sumio

趣味は嫁との旅行(都市よりも自然)、映画(泣けるドラマ)、マラソン 、サウナ、ギター
音楽鑑賞(ビートルズ、サイモンとガーファンクル、ジャンゴ・ラインハルト、風、かぐや姫、ナターシャセブン、沢田聖子)
プロ野球観戦(家族みんな広島カープ)。
それと腎臓と薬に夢中です(趣味だと思えば何も辛くなくなります)