服薬指導をはじめたきっかけ

　1994年の4月になり100床以下の病院でもやっと薬剤管理指導業務の算定ができるようになった。病院の大小によって薬剤師の質が決まるものではない。小さな病院という理由だけで「病棟における服薬指導業務」ができないというのは理不尽な決まりであったが、そんなことを恨んでいても何も始まらない。僕たちは「100床以下」という枠が取り去られてから、すぐさま「病棟服薬指導業務」を開始した。そんな時に出会ったのが透析歴20年以上で腹膜透析施行中の40歳台の主婦Aさん。洞不全症候群といって、洞結節やその周辺の障害が元で、心拍数が40に落ちたり180まであがったりを繰り返す、いわゆる徐脈・頻脈症候群を呈していた。主治医はペースメーカーの植え込みを勧めたが、ある宗教上の理由から手術をかたくなに拒むため、内科療法として抗不整脈薬を投与せざるを得なかった。循環器内科医の診断によりVaughan Williams分類Ⅰa族のジソピラミド（リスモダン^®）が有効であろうということで投与された。ジソピラミドはAさんに実によく効いたが、同時に副作用も強力に現れた。ジソピラミドの主な副作用は抗コリン作用に基づくもの。口渇や、便秘などは耐えられる副作用であるが、Aさんに発現する抗コリン作用は強力で、ジソピラミドの投与量を増やすと視調節障害が現れ、目を開けているとピントが合わないため、食欲不振になり、やがてほとんど食事が摂れなくなった。副作用がきついので、他剤に変更すると効果がない。仕方なく減量してジソピラミドを投与すると徐脈・頻脈が現れる。そして増量すると視覚異常・食欲不振が現れる。こんなことの繰り返しで抗不整脈薬療法がうまくいかないため、この1年間Aさんは入退院を繰り返してきた。筆者が服薬指導をはじめたのはAさんが再入院した94年の5月のことである。 

 あけましておめでとうございます。

 旧年中はひとかたならぬご厚誼を賜りまして、大変ありがとうございました。

 今年から臨床薬理学分野は大学院生が2名になり、大所帯になります。1月～5月の育薬フロンティアセミナーは1月12日のバイタルサインの測定から始まります。特に保険薬局の先生方には薬を理解するためにも参加していただければ幸いです。

 昨年、日本腎臓病薬物療法学会の会員数は1450名を超え、法人化も達成しました。これからは学会を上げての調査・研究活動、国際交流による意見交換も進めていきたいと思います。

 2015年に作成された日本腎臓学会の薬剤性腎障害ガイドライン、日本化学療法学会の抗菌薬TDMガイドライン、日本TDM学会・日本循環器病学会の循環器TDMガイドラインの作成に関わりましたが2016年にはそれらが公開されます。

 そして平田も今年で62歳。もう熊本大学に在籍できる時間もわずかになりました。今年は老体に鞭打って2月には熊本マラソンに挑みます。2017年には熊本市民会館崇城大学ホール・国際交流会館で第3回日本医薬品安全性学会、2019年には新設された熊本城ホールを中心に第13回日本腎臓病薬物療法学会を開催します。まだまだ老けてはいられません。この年になってこれだけのやりがいのある仕事に巡り合えるのは本当に幸せだと思います。そしてここまでやって来られたのも多くの人に支えられて来たからに違いありません。

 今年も平田は精いっぱい頑張りますので、本年もなにとぞよろしくお願いいたします。

 皆様に幸多き年となりますように。

 あぁ、呆けるまでにもう一度カープの日本一を見てみたい・・・・・。

平成28年元旦

 14日目、いよいよ最終回です。実測CCrに0.715をかけるとGFRとして評価できます。Cockcroft-Gault式から算出された推算CCrに0.789をかけるとGFRとして評価できるとCKD診療ガイドライン2012に書かれています。でもちょっと待ってください・・・・・。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

　13日目です。病態によってCrの尿細管分泌が増えることが報告されています。このような疾患では血清Cr値が低下し尿中Cr濃度が上昇するため、腎機能が高くなりますが、GFR（イヌリンクリアランス）には変化がありません。つまり実際には腎機能はよくないのによく見えてしまう現象（腎機能の過大評価）が起こります。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

 12日目です。連載はまだまだ続きますが最後の鉄則となりました。腎機能評価は大切と言ってきましたが、安全域の広い薬物ではCCrを用いてもGFRを用いても大きな問題はありません。問題は抗がん薬や低血糖を起こしやすい薬物、抗凝固薬・抗血小板薬などの超ハイリスク薬、あるいは通常の薬物でも腎機能が低下するとハイリスク薬になってしまうような尿中排泄率の高い薬物（バンコマイシン、ピルシカイニドプレガバリン、H2遮断薬など）の投与設計時には腎機能の正確な見積もりが必要になります。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

 11日目です。いよいよシスタチンCの登場です。腎機能を推算するために汎用される血清Cr値の測定費用は安価なものの、腎機能の影響だけでなく筋肉量の影響を受けるという致命的な欠点がありました。シスタチンCは小児から高齢者まで簡便にGFRを予測することができます。ただし3か月に1回の測定しか保険適応になっていないなど様々な問題点もありますが、筋肉量の少ない患者の腎機能予測をしたいが、蓄尿は大変という場合には一番頼りになる腎機能マーカーになると思われます。そして軽度～中等度腎障害では血清Cr値はすぐには上がってくれません。このような時にも頼りになる腎機能マーカーとも言えます。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

 いよいよ10日目になりました。今回は偽性薬剤性腎障害の話です。つまり腎機能は全く悪くなっていないのに血清Cｒ値が20～30％上昇してしまったということがトリメトプリムやシメチジン投与後によく見られます。当然、CCｒは低下しますが、GFRは変化しません。ということはCrの尿細管分泌をこれらの薬剤が阻害したということになります。この時に得られる実測CCrはGFRに近似するため、イヌリンを投与しないでGFRを測定する方法として使えるという報告もあります。ただしこれらの薬剤によってCrの尿細管分泌を100％抑えていないとGFRとして評価できませんが・・・・。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

  9日目です。これまで血清Crが低い痩せた高齢者では腎機能を過大評価してしまうという話をしてきましたが、今回は血清Crが低いけれども痩せていない若年者（論文では50歳以下と書かれていますが、実際には60歳以下でも十分にみられます）の話です。全身熱傷などでICUに入院した患者でよくみられることですが、大量輸液や血管作動薬の投与によって腎血流が増加しGFRが高くなっているためと考えられるため、この場合には血清Cr値が低いことは素直に腎機能がよいと考えていい場合が多いのです。

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　8日目です。推算CCrは肥満患者の腎機能を過大評価することを鉄則4で述べましたが、今回は逆に痩せた患者ではeGFRが過大評価してしまうということについてです。これは体表面積補正eGFR（mL/min/1.73m²）でも未補正eGFR（mL/min）でも同様の傾向を示します。この場合も蓄尿して得られる実測CCrに0.715をかけてGFRとして評価することができる非常に正確に腎機能マーカーになりますが、そこまで出来ない場合、血清Cr値が0.6mg/mL未満の場合には0.6を代入すると予測性が高くなることがあり、ラウンドアップ法とよばれています。シスタチンCを測定してeGFR（mL/min）を算出するのもよい方法ですが、これについては後述します。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

  7日目です。腎機能推算式はほとんどが血清Cr値（例外的にシスタチンCもありますがこれについては後述します）を用いて腎機能を推算しています。Crは筋肉を構成しているクレアチン（体内に約120g程度存在します）から筋肉で代謝されて1日約1％が老廃物であるCrが産生されています。Crは代謝されず血漿タンパクと結合しないため、100％糸球体濾過され、再吸収もされませんが、20～30％程度尿細管分泌されるため糸球体濾過量（GFR: 正常値100mL/min）よりも高く、CCrの正常値は120～130mL/minになります。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます