腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
2日目　腎臓がやっている仕事の限界を知ろう

　1日目で腎臓はすごいことができるスーパースターだと思っていないかい？腎臓はとても努力家であって天才ではないのだ。だから何でもできるわけではない。つまり水をいくら飲んでも処理できるわけではないし、塩を無制限に摂取したら、対処できないのだ。腎臓のできる仕事はすごいけれども限界がある。今回はしょっぱなから「腎臓の限界」について知ってもらうためのクイズに答えてもらおう。今日はすべて腎臓に関するクイズだ。

Quiz: 1. 健常者が1L/hrの水を飲み続ければ低Na血症になるか？

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１.腎不全・検査値
　１.血清クレアチニン値が異常値になりやすい人　改定　　
　26.偽性腎障害原因薬物2　改定

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
1日目　腎臓がやっている仕事

1.腎臓はどんな仕事をしているの？

　時々、ラーメンが無性に食べたくなることがある。ほぼ毎日ラーメンを食べる人もいるかもしれないが、健康な人であれば、こんなにたくさんの塩の入ったスープを全部飲んでも高ナトリウム血症になったり、むくんだりしない。日本人のほぼ半分はお酒を飲むと赤くなり、血中アセトアルデヒド濃度が高くなって頭痛や吐き気がしてあまりたくさんのお酒を飲めない。平田もビールは大好きだが顔が赤くなる弱いタイプなので、たくさんは飲めないのだ。これはALDH2の働きが弱い、またはその酵素がないので、採血時のアルコール消毒でも皮膚が赤くなる人などはビールを小さなグラス1杯でも飲めない。小柄な女性でもALDH2の働きが十分あれば、大ジョッキのビール3倍飲んでも平気な人がいる。こんなに飲んでも健康であれば浮腫になることはない。また夏暑いときに大きな西瓜を半分食べたとしても、健康であれば高カリウム血症になることはない。塩の全く摂れない山中で遭難しても、水さえ飲むことができれば通常体型の健常成人は1~2か月は死ぬことはない。

　ここで何度も「健康な人であれば」と念を押したのは腎機能が廃絶した人であれば、ラーメンスープを全部飲めば溢水、高ナトリウム血症になるし血圧も上がる。ビールをたくさん飲めば浮腫になり低ナトリウム血症になる。西瓜をたくさん食べれば高カリウム血症によって不整脈を起こして突然死してしまうであろうし、山中で遭難すれば、いくら水があっても尿毒症で死亡してしまう。では腎臓は具体的にどんな仕事をしているのだろう？

2.腎臓は“体液の恒常性（Homeostasis）維持”を司る臓器

水・塩分・電解質などの摂取量（in）は毎日、大きく変動しうるが、腎臓が尿の組成を変化させることによって（out）、体液量，体液の組成をほぼ一定で、狭い正常範囲に調節されている。
　① 老廃物・薬物の排泄
　② 体内水分を一定に保つ
　③ 体液電解質濃度を正常に保つ
　④ 血液のpHを7.4に保つ（酸塩基平衡の調節）
これらに加えて以下の3つのホルモン作用も腎臓が関わっているので、覚えておこう。
　⑤ 尿細管間質における造血ホルモン（エリスロポエチン）の産生　
　⑥ ビタミンDの活性化 
　⑦レニン分泌
ではどうやって①~④の「体液の恒常性を保つ」仕事をし、何のために一見、腎臓とは無関係な⑤~⑦の仕事をしているのであろうか？深掘りしてみよう！

3.糸球体のやっている仕事～腎機能は糸球体濾過量で表す～

　左心室内腔から拍出される血液は1回に80mLで、心拍数は60回/分だとすると、80mL×60回で心拍出量はほぼ5L/minと考えられる。その心拍出量のなんと20%もの大量の血液である1.0L/分（60分で60Lだから24時間でほぼ1500L/日）が1個120~130g程度で2個併せても体重の0.5%に過ぎない「小さな腎臓」に流れている。いうまでもなく腎臓は、大量の血液をろ過する必要があるためなのだ。

　腎動脈から分かれてきた輸入細動脈から入った血液1,500L/日は糸球体を通る間に50～60mmHgの高い糸球体内圧によって150L/日の原尿を産生し、ボウマン嚢から尿細管に原尿が流れてゆく。原尿産生速度は言い換えれば正常値が100ｍL/minの糸球体濾過速度（GFR: Glomerular Filtration Rate、つまり腎機能）を表す。イヌリンは100％糸球体濾過され、濾過された量が尿中排泄された量と等しい（つまり尿細管で再吸収も分泌されない）ため、GFRのゴールドスタンダードとされる。

　そして薬剤師や医師は腎機能GFRが分からないと、腎排泄性薬物をどの程度減量すべきかが分からない、つまり腎機能低下患者や高齢者で容易に中毒性副作用が起こってしまうので、非常に重要で頼りになる検査値になる。

　でも1.5Lの尿を作るのに150Lの原尿を濾過してからまた再吸収なんて無駄な仕事って思っていない？

　「腎は尿を作る臓器」だろうか？間違ってはいないが不正確だ。「腎は老廃物や薬物などの不要なものを排泄し、身体にとって必要な栄養素はできる限り再吸収して、体液の恒常性を保つ臓器」が正解としたいと思う。「不要なもの、余剰なもののみの含まれた尿を作るという手段」によって「体液の恒常性を厳密に保つ」目的のために働いている臓器が腎臓といえる。150Lの原尿から1.5Lの尿を作るため、通常の水・Naの再吸収率は99％だけど濾過・再吸収という2段階の仕事をしているため再吸収率を1％から2％にするだけで1.5Lの尿を3Lにすることができるし、0.5％にすることで750mLにすることができる。だから腎機能の良い人はビールを大ジョッキ2杯（1.5L）飲んでも浮腫にならないし、水がなくても脱水で即死することはないが、これは健康な腎臓を持っているおかげなのだ。これは最初の原尿産生量が150Lという大量だから、余裕にできる芸当なのだ。もしも健康な人の原尿産生量、つまりGFRが150L/日から100L/日に減少するだけで、GFRは69ｍL/minと計算される。ということは少し悪化しただけで60mL/min未満になればCKDになってしまう。すなわち、150L/日（GFR100ｍL/min）という十分な余力がないと、速やかにCKDになり、ヒトの死亡率トップはがんや心臓病ではなく、猫のように腎不全がトップの死因になってしまうかもしれない。だから1.5Lの尿を作るのに150Lの原尿を濾過していることは全く無駄な仕事ではないのだ。

情熱をもって続けられたら幸せだよね

自分を変えようとしたら、一歩踏み出すこと、そして継続すること。

止まっていれば変わることはなく、みんなに追い抜かれるだけだ。

誰かの役に立てること、そして正しいと思ったことを情熱をもって続けられたら幸せだよね。

患者さんを診る力と薬を見る力の両方に

情熱を注ぎ続けることができれば、

誰でも力のある薬剤師になれると思う。

第 24回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
腎機能をしっかり見れる薬剤師を目指そう①

2023年4月8日チャットによる質問

①岡山済生会総合病院　横田健司先生

Q．いつもわかりやすい講演ありがとうございます。講演でもうお話し済みで聞き流していたらすみません。2011年以降は海外でも酵素法で測定されてるのでしょうか？もし2011年以降酵素法で測定した薬の添付文書にCCrでの記載でしたらCCrで推算してもよろしいのでしょうか？宜しくお願い致します。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

　第25回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2023年5月13日（土）13：30から15：30まで の申し込みを始めます。

　登録していただいた方は再放送を繰り返し視聴できますが、再放送は質疑応答はできかねます。今回のテーマは「腎機能をしっかり見れる薬剤師を目指そう（2）初めて臨床現場での実践的な疑問にお答えします！」、つまり前月の続編です。このテーマは、薬剤師塾の中で一番、人気の高いテーマじゃないかなと思います。

今回は
（1）添付文書の腎機能別用量がCCrになっていた時
（2）添付文書の腎機能別用量がeGFR（mL/min/1.73m²）になっていた時
（3）筋肉量が少なすぎてeGFRが200mL/min/1.73m²以上になった時
などの場合にどうすればよいかについて考えてみたいと思います。

　腎機能についての話は、結構難しい内容になりがちですが、前回の薬物投与設計のための腎機能の推算方法などの基本から、今回の実践編を併せると分かりやすくなるような気がします。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾となっていますが、医師・看護師など医療従事者であれば参加可能です。ただし薬剤師塾への参加者は、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そして活発なディスカッションに参加して薬剤師塾を大いに活性化いただける方に参加していただきたいと思っています。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

　6月にイタリアのミラノで開催されるEDTA-ERA（European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association欧州腎臓・透析移植学会）に参加してみませんか？参加費は330ユーロで5万円足らず必要ですから、高めですが、国際学会の参加費はこんなものです。英語がうまく話せなくてもいいですが、少なくとも日頃から英語論文を読んでいる方なら、スライドやポスターを見れば内容は理解できます。僕は2019年6月にブダペストで開催されたEDTA-ERAに参加しましたが、この学会は日本でいえば日本腎臓学会の臨床分野+日本透析医学会+日本腎臓病薬物療法学会に一度に参加したような内容で、透析医学会のようなお祭り気分も味わえる魅力的な学会でした。最新の話題満載で、しかも演者は世界でトップクラスですので、日本での学会以上に僕のテンションは上がりました。この時に得られたSGLT2阻害薬の腎保護作用・心保護作用の最新情報だけでなく、腸内細菌叢などのマイナーな情報まで幅広いテーマを拝聴できて、ずいぶん勉強になりました。このときから、EDTA-ERAには毎年参加しようと心に決めました。

　実はブダペストの翌年の2020年にはミラノでの開催が決まっていたので、エクスペディアやトラベルコといった最安値チケット、ホテルを探すサイトを駆使して航空機を手配し、そこそこのホテルを選んでミラノｰフィレンツェーローマの旅程を組みましたが、コロナ禍のためイタリアは非常に悲惨な状態になったため、残念ながら中止。でもこのミラノ大会が今年の6月15日~18日の予定で開催されるのです。なんといっても魅力のあるイタリアですから、ミラノだけでなくぜひ、これを機会にローマなども観光してみてはいかがでしょう？

　英語力、英会話に自信のない方はこれを機会にNHKラジオ英会話やDMM英会話などを始めて、翌年の2024年5月23~26日のストックホルム大会に参加（ぜひとも演題を出してください）してもいいかもしれません。6月のミラノ大会に参加される方がいれば、連絡ください（このブログの右側にある「カテゴリ」→「はじめに」→「ごあいさつ」に平田の連絡先があります）。ミラノで合流し、一緒にイタリア料理を楽しみながら情報交換しましょう。

　ダメ薬剤師を続けていて40歳になった時、当時、国立療養所千石荘病院（2003年に国立病院大阪医療センターに統合）の薬剤師だった上野和行先生に出会うことができた。まさに僕にとっては人生を変える運命の出会いだった。ある日、上野先生は僕に「アミノフィリン250mgの中にテオフィリンは200mg相当分入っとるから、アミノフィリン1Aを50kgの人に点滴投与したら、血中濃度はなんぼになると思う、平田君？」と聞かれ、戸惑って何も答えられなかった。だって血中濃度が予測できるなんて知らなかったから。「テオフィリンのVdは0.45L/kgなんや。まぁ、0.5L/kgでもええわ。50kgの患者さんやったらVdは25Lになる。200mg/25Lで8µg/mLになるやろから、喘息発作の治療にはちょっと足らへん。2A投与したら、16µg/mLになるんや。これやったら、ほぼ確実に気管支拡張作用を示して、20以上になったら起こる怖い副作用もでてけーへん。こーゆーことを知っとくと、薬を自由に操れるようになるんや。ほんでもって医者も意のままに操れるようになるんや」。

　これには本当にときめいた。そして上野先生を「師匠」と呼ばせていただくようになった。薬剤師って調剤や薬の管理ばっかりやっていて、病院に勤めていても何の存在感も示せない職業だと思っていたから。この時の経験から、薬物動態を本気で習おうと思った。僕はよく「努力はつらいからやめよう」とか、「好きになったら、それが趣味になって、夢中になれる。そうすればみんな一流になれる」なんてことをよく言うが、それは学ぶだけで身に着いて楽しい「薬物治療学」「薬理学」「病態生理」などの話だ。薬物動態だけはこれらと違って、僕にとってはあまり面白くはなかったが、薬剤師のマストアイテムだと思った。動態の教科書に書いてあること、特に数式は実に難解だったが、学ぶのが辛くても絶対にマスターしなきゃだめなんだ。最初は菅野彊先生やそのお弟子さんの書いた分かりやすいものからはじめて、大学での教科書など、少なくとも3冊は読んでほしい。結構、間違いが書かれていることに気づくようになるから。薬物動態の基本がわかっていない薬剤師を僕は「本当の薬剤師」とは呼びたくない、似非（エセ）薬剤師だ。薬物動態だけは努力してでも薬剤師が身に着ける価値のあるものだと今でも信じてる！だからみんな努力して、僕の師匠のように「ほんまもんの薬剤師」になってほしい。

2023年3月22日　熊本市薬剤師会学術研修会 Q&A
腎機能の正しい評価
～添付文書の腎機能で使われるCCrは実は日本のCCrじゃない～

Q1．腎機能評価の指標として、糸球体濾過率が使用されていますが、年齢・体格・疾患や栄養状態など影響を与えうる因子が非常に多いことに評価の難しさを感じます。糸球体濾過率によらない、信頼性のある評価指標の研究結果はないでしょうか。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

　本を今までにたくさん書いたし、論文もたくさん書いた。学会での講演もたくさんやらせてもらってきた。だけどいつも時間いっぱい話したくなるし、同じことを何度も繰り返してしまう。論文を書けば、査読者から決まって「冗長（くどくて無駄に何度も繰り返している）」といわれる。でもこれが平田の個性なんだよね。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます