第 23回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
高齢者薬物療法と薬物動態の変化

アンケートでの質問

手束病院　楠本倫子先生

Q．いつもわかりやすく熱い講演をありがとうございます。
　バンコマイシン点滴静注用についてですが、MRSA感染症、寝たきりで高齢者、低アルブミン、SCr:0.8以下でも低体重の為CCr30mL/min未満でしたら他の抗MRSA薬を考慮すべきでしょうか？バンコマイシンを例えば負荷投与後は500〜750mgを24時間毎などの低用量を検討しても良いのでしょうか？　TDMは外注になるので結果が出るのにタイムラグがあり、最近はあまりしていないのですがそれでも測る方が良いのでしょうか？　先生のお考えをお聞かせいただけたら幸いです。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

僕はこんな人をデジタル薬剤師と呼ぶ。善か悪かだけ？

　最近の若い人たちは物事をメリットかデメリットだけで判断しがちな人が増えつつあるように思える。 いいか悪いか、デジタル（０か１）でしか考えられない。CKDか非CKDかだけ？いつもCCrが50以上の人が1度だけ、それも明らかな脱水によってCCr<30未満で、即、添付文書通りに疑義照会をやって、ドクターに怒られる。僕はこんな人をデジタル薬剤師と呼ぶ。善か悪かだけ？

若者よ、昔のレコードよりも、生で見るライブよりも、

デジタルのMP3がいいに決まってると思っていない？

　第24回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2023年4月8日（土）13：30から15：30まで の申し込みを始めます。

　登録していただいた方は再放送を繰り返し視聴できますが、再放送は質疑応答はできかねます。今回のテーマは「腎機能をしっかり見れる薬剤師を目指そう」です。

　このテーマは、薬剤師塾の中で一番、人気の高いテーマじゃないかなと思います。腎機能別至適投与量については、今、一番のスタンダードは「日本腎臓病薬物療法学会」の一覧表、あるいはこれと同内容のじほう社の「腎機能別薬剤投与量 POCKET BOOK 第4版」だと思います。見やすく、使いやすくはなっていますが、表の腎機能分類には「GFRまたはCCr（mL/min）」と書いてあるのはご存知でしょうか？添付文書はCCr（mL/min）で腎機能を記載しているもののもあれば、eGFR（mL/min/1.73m²）で記載されている薬物もあるのに、「これってアバウトすぎない？」と思ったことはありませんか？腎機能についての話は、結構難しい内容になりがちですが、薬物投与設計のための腎機能の推算方法などの基本から、できるだけわかりやすくしたいと思います。でも1回だけでこの深いテーマを説明できるか少し心配……です。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾となっていますが、医師・看護師など医療従事者であれば参加可能です。ただし薬剤師塾への参加者は、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そして活発なディスカッションに参加して薬剤師塾を大いに活性化いただける方に参加していただきたいと思っています。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

　僕はこれまでにも関西腎薬や熊本腎薬を結成してきました。そしてそれらの講演会では必ず講師の先生には若手の薬剤師に質問してもらっていました。僕が若かったときには講演会を聞いたときに誰からも質問がなければ、たとえ知っていることでも知らないふりをしてでも必ず質問をしていました。だって何の質問のない講演会なんて、全然面白くないし、講師に失礼だからと思っていましたから。

　今回の薬剤師塾では、久しぶりに女性の先生（名前は出しませんが、覚えていますよ）が薬剤師塾で勇気を振り絞って（たぶん）、質問してくれました。本当にありがとうございます。すごく感謝しています。顔を見せて、質問するって恥ずかしいかもしれないし、誰も何も言わない中で1人だけ、声を出すって、本当にやりにくいですよね。だって日本人ってみんなと違うことをやるっていうことを容認しづらいヘンな国だから。

　でも誰もが黙って、みんな何を考えているのかわからないっていうのはおかしいとは思わないですか？聞きたいことがあったら、「チャットやアンケート欄に書いたらいつでも答えてくれるんだから、声に出さなくてもいいじゃん」という考えは、いいかげんもうやめにしないですか？チャットやアンケートの短い質問内容じゃ症例の全体像がつかめないから、クリアカットな答えが出せないこともよくあります。症例の薬物療法について聞かれることがよくありますが、もしもその症例が90歳以上だったら？飲んでる薬が10種類以上あったら？血圧が異常に低かったら？心拍数が120/分以上だったら？BMIが18以下の痩せた症例だったら？によって答えは大きく変わるかかもしれないのです。でもディスカッションして言葉のキャッチボールをすればそのような情報があるかないかくらい、分かるじゃないですか。

　「薬剤師塾」っていう名前を付けたのは一方向性の講演・講義とは違って、講師が身近にいて、何でも聞きたいことが聞ける、講師がおかしなことを言っていたら「それは間違ってる！」と言い返せるような熱いやり取りができる場、つまり単なるレクチャーではなくインタラクティブなものにしたいからです。そうすれば若い人、初心者の人もいつかその熱いディスカッションの輪の中に入ってみたいと思ってくれて、そのために勉強しようと思うようになればいいなと思っています。そして、いずれは若い人たちが僕に代わって薬剤師塾の講師を務めてくれるようになるように育ってくれたら、なおさらいいなと思っているからです。

　これからも皆さん、お願いですから黙ってないで、気軽に声に出して質問をしてくれませんか。「薬剤師塾」を盛り上げるためにも。一方向性のレクチャーでは教科書を読むのと一緒で、面白みがありません。「本当にわからないこと」を本当に知りたい人たちのために、「薬剤師塾」はあるんだと思ってください。お願いします。

　でもこんなことを言うと、チャットすらできない雰囲気の講演会になってしまうのは最悪です。いずれ声を出して聞きたいけれど、今はやっぱり声を出す勇気が今はないので、という方はチャットでもアンケートでもいいですから、質問してください。何にも出てこない薬剤師塾はやっても意味ありませんから。意味のない薬剤師塾であればやめた方がいいですから。

第 22回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
慢性心不全とその治療薬
～これからはFantastic Fourの時代～

チャットでの質問

荒木脳神経外科病院薬剤部　戸田智美先生

Q．脳梗塞患者への持参薬継続としてSGLT2阻害薬の継続は可能でしょうか。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

努力って辛いよね、頑張るって辛いよね。

　努力って辛いよね、頑張るって辛いよね。でも頑張らなくては一流な薬剤師にはなれない。 その以前に薬剤師の仕事を面白くないと思っていては一生懸命にはなれない。

面白いからこそ頑張れるんだ。

興味を持つからこそ一生懸命になれるんだ。

　でも患者さんや他の医療者を好きになれない人はどうやっても、 薬剤師の仕事を面白いと思うことはできないだろうね。仕事が面白くなるための努力、 いや努力じゃなくてちょっとした工夫、呼び水のようなものかな？これはちょっとだけ必要だと思う。

　第23回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2023年3月11日（土）13：30から15：30まで の申し込みを始めます。

　登録していただいた方は再放送を繰り返し視聴できますが、再放送は質疑応答はできかねます。今回のテーマは「高齢者薬物療法と薬物動態の変化」です。

　
　加齢とともに生理機能は低下します。その中で顕著なのが呼吸機能、心機能、そして最も低下しやすいのが腎機能です。また加齢とともに併発疾患も増え、薬の種類も増えますが、それに伴い薬の有害反応が起こりやすくなります。だからトリプルワーミー処方、特にNSAIDsで腎機能が悪化するのは若年者では非常にまれで、ほとんどが高齢者です。そして最近の「適正使用のお願い」では「小柄な高齢女性」に副作用が極めて高頻度で起こっています。

　腎機能など薬物動態に応じて、薬物投与設計をするのは薬剤師の重要な役割ですが、寝たきりなどの活動度の低い高齢者の腎機能は、血清クレアチニンを測っても絶対値としてはほとんど意味ありません。そして利用できる薬物動態パラメータの情報はほとんどが若年成年男子のものであるため、高齢者ならばどのように変化するのかを考慮したうえで投与設計するのも薬剤師の極めて重要な役割です。世界で類を見ないほどの超高齢者大国になっている日本での今、高齢者薬物療法は非常に重要な課題なのです。

　まずはこれらの作用機序、副作用の対処法、各々または併用時の有効性のエビデンス、投与する順序などについてしっかり把握することから始め、Fantastic Fourによる有効性をより高め、安全に使用するキーパーソンとして薬剤師は必要不可欠だといえるようになれればと思っています。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾となっていますが、医師・看護師など医療従事者であれば参加可能です。ただし薬剤師塾への参加者は、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そして活発なディスカッションに参加して薬剤師塾を大いに活性化いただける方に参加していただきたいと思っています。そしてその先には原著論文を書くんだという大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

第 21回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
薬剤性腎障害を防ぐ
～Quadruple whammyを防げ！～

　薬剤師塾は、もともと芦屋のI&H本社の大会議室で対面でのライブ形式で行おうと思っていましたが、コロナ対策のためオンラインで行っています。薬剤師塾にライブで参加している皆さんには、できるだけ熱いディスカッションをしていただき、薬剤師塾を盛り上げていただきたいと思います。どうしても自信のない方は所属・氏名、質問内容をチャットに記載してください。何も質問が出なければ、一方向の講演になってしまい、再放送を聞いている方は全く面白くありませんし、私もやりがいがありません。ですから、私の講演を聞いている間に不明な点やご意見などがあれば、積極的に質問して、どうか薬剤師塾を盛り上げることのご協力いただきたいと思います。どうかよろしくお願いいたします。

　第21回基礎から学ぶ薬剤師塾では直接の質問は残念ながら皆無でしたが、チャットでの質問、アンケートでの質問をいただきましたので、いつものようにQ&A方式で回答させていただきます。

　半減期の延長する薬物＝初回通過効果は受けなかったけど、全身循環血が肝臓を通るたびに消失の遅延が生じる薬物（肝でのCYP2C9による代謝を腎不全では受けにくいフェキソフェナジン、

などを思い浮かべるとよいですね。Y軸が対数軸だと半減期の延長が明らかにわかりやすくなります。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

　第22回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2023年2月11日（土）13：30から15：30まで の申し込みを始めます。

　登録していただいた方は再放送を繰り返し視聴できますが、再放送は質疑応答はできかねます。今回のテーマは「慢性心不全とその治療薬～これからはFantastic Fourの時代～」です。

　
　高齢化の進行とともに心不全患者数は大幅に増加し、「心不全パンデミック」と言われ、5年生存率は50％前後でがん全体の5年生存率66.4％よりも低いのです。しかし薬物療法に関しては眩しいくらいに明るい兆しが見えてきました。Fantastic Fourと称される4種の薬物の併用、つまりβ遮断薬+ARNI+MRA+SGLT2阻害薬で生命予後が大きく改善し、心不全入院が大幅に減らせることが報告されつつあります。しかしMRAはアルドステロンを抑えることで心肥大や線維化を抑制できますが、高カリウム血症が怖い。SGLT2阻害薬は心不全の入院や死亡率を下げる作用は強力だし、ヘフペフに唯一有効な薬。でもフレイル患者には使いにくいし、腎機能の一時的な悪化、性器感染症、脱水、ケトアシドーシスの副作用があってやはり使いにくい。ARNIはNa利尿ペプチドを増やしてくれるものの、降圧作用が強力で使いにくいことがある。などという理由からFantastic Fourの導入は進んでいないのが現状ではないでしょうか。

　まずはこれらの作用機序、副作用の対処法、各々または併用時の有効性のエビデンス、投与する順序などについてしっかり把握することから始め、Fantastic Fourによる有効性をより高め、安全に使用するキーパーソンとして薬剤師は必要不可欠だといえるようになれればと思っています。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾となっていますが、医師・看護師など医療従事者であれば参加可能です。ただし薬剤師塾への参加者は、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書くんだという大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

あけましておめでとうございます。
旧年中はひとかたならぬご厚誼を賜りまして
大変ありがとうございました。

今年こそライブの薬剤師塾をやりたい！「平田の薬剤師塾」という新刊書も出ます！

　2021年の4月からWeb開催ではありますが、念願の「基礎から学ぶ薬剤師塾」が再開できました。でもライブでない薬剤師塾の反省点は振り返ってみるといろいろとありました。熱い討論あってこその「薬剤師塾」、アンケートの質問に答えるだけの質疑で薬剤師塾と言えるだろうか・・・・・・・というものです。

　コロナ禍が徐々に和らぎ、学会の多くもライブあるいはハイブリッドになりつつあります。平田は今年69歳になりますが、まだまだ元気ですし、新しい情報を知りたいという意欲もまったく衰えません。平田はライブだからこそ、熱いメッセージが届けられるタイプだし、熱いディスカッションが見れてこその薬剤師塾です。今年こそは芦屋のI&H株式会社本社4階で100名程度参加可能なライブの薬剤師塾（I&H社員でなくても病院薬剤師も薬局薬剤師も参加可能）ができればと思っています。芦屋から遠い方々の視聴も可能なオンラインの良さも分かってきましたので、オンラインとライブのハイブリッド開催を目指したいですね。

　実は全国版の「基礎から学ぶ薬剤師塾」だけではなく、Ｉ＆Ｈ株式会社の社員向けの基礎から学ぶ症例検討会の「I&H平田塾」も毎月、第2土曜日に開催しています。これはCKDだけではなく、心不全、心房細動、高血圧、糖尿病、虚血性心疾患、感染症、高齢者薬物療法など、身近な症例にも取り組んでいます。このようなスタイルのスモールグループディスカッションも薬剤師塾で全国発信できたらいいかもしれませんね。

　それと2023年6月15日（木）～18日（日）にはEDTA-ERA（欧州透析移植-腎臓学会）がイタリアのミラノで開催されます。2019年のハンガリー・ブダペストでのEDTA-ERAに参加しましたが、大変勉強になりました。2020年にコロナ禍の中、ミラノでオンライン開催されましたが今年も同じミラノでライブ開催になりそうです。平田は夫婦で行く予定にしていますので、イタリア観光がてら、皆さんも参加してみませんか？薬剤師塾仲間で一緒に学会で勉強し、ミラノで一緒に食事でも出来たらいいですね。

　それから日時はまだ未定ですが、「平田の薬剤師塾～腎と薬に関する質問に真摯にお答えします～」（仮題）という新刊書が近々、じほうから出版されます。これは熊本大学でやってきた薬剤師塾、学会で開催した平田塾などで受けた質問に対して回答してきましたが、その中で最も重要で、知っておけば薬剤師としての実力がアップするものだけを項目別に分類・厳選して、回答したものです。これらのQ&Aを読むだけで腎臓病薬物療法のすべてが分かるようにまとめました。すでに脱稿済みですが、これから校正にかかります。2022年にあまりブログの連載ができなかったのは、この本を書くためだったからなのですね。ごめんなさい。

　この本のほかにもJSNPの学会誌にSGLT2阻害薬+MRA+ARNIについての総説を投稿しようと思っていますし、「調剤薬局のための服薬指導Q&A」についての新刊書も書きたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。

　平田は61歳の時に、20代に走っていたフルマラソンに久しぶり再挑戦しました。これが熊本城マラソン2016です。30歳から続くひざの故障で全く走れないことを承知で、時速7kmで歩くトレーニングを積んで、最後まで歩いて完走（完歩？）しましたが6時間2分と情けないタイムでした。そしてグルコサミン・コンドロイチンのおかげで（たまたまかもしれませんが）、膝の痛みが徐々に改善して少しずつ走れるようになりましたが、20~30kmあたりでまた痛んで走れなくなり、なかなか5時間を切れませんでした。最高タイムは65歳の時の豪雨の熊本城マラソン2020の5時間16分でした。I&H株式会社では昨年、10名の社員でI&Hランナーズを結成、メンバーにはフルマラソンを2時間30分～2時間40分で走れるエリートランナーが2人いますが、僕のような5時間前後のランナーも一緒に、おそろいのユニフォームのTシャツで駅伝やリレーマラソンに参加しました。これで走るのがますます楽しくなり、ジムで2時間半を切るマラソンランナーのパーソナルトレーナーのKさんにストレッチと、ランナーのための筋トレを教えてもらって、故障しなくなりました。そのおかげで68歳になった11月の第10回神戸マラソンで60代で初めて膝が全く痛まず、最後まで走りきることができました。タイムは4時間42分。若返ってるじゃん！

　Kさん、本当にありがとうございました。このままいけば70歳で4時間を切れたら、栄光の70歳ランナーのサブフォー！夢かもしれませんが、目指してみたいと思います。

　木曜日の夜には王子公園の坂道走+競技場でのインターバルで追い込みます。実のところ、全力疾走は本当につらいんだけど、どこも痛まずに疾走できる喜びを感じます。日曜日は西宮から明石あたりまで神戸のいい景色を楽しみながら1日20~30kmのLSD（long slow distanceの略で2Lの水分をリュックに背負って、とてもゆっくり長い距離を走ります）を日課にしています。新長田には鉄人28号（平田の世代はガンダムじゃない！）のモニュメントがありますし、神戸駅近くのハーバーランド、メリケンパーク、脚を延ばして明石大橋、舞妓の海岸、須磨海浜公園、六甲アイランド、神戸空港はいずれも暖かい瀬戸内海の景色がよくてテンションが上がります。そして神戸が本社のアシックスが作った小野寺公園のランニングコースにはウッドチップが敷き詰められていて脚にやさしいのです！

　いわゆる健康寿命は男性で72.7歳と言われていますから、平田が健康でいられるのはあと5年もないと思っている人がいるかもしれませんが、ほぼ毎日ジムに行きサウナに入り交代浴で疲れを取り、土日以外はI&H本社に出勤し、今年の2月にも大阪マラソンを走る予定で、完走すれば2016年から8年連続のフルマラソン完走で、本当に元気いっぱいなのです。見た目は高齢者ですが中身は若年者なのです。平田は100歳になっても薬剤師塾をやっていけるんじゃないかと本気で思っています。あわてものなので突然、事故死しないように気をつけなくっちゃ。神戸マラソン前後に3回転倒しましたが、今はGPSウォッチのガーミンとアイフォンがショックを感じると妻に緊急連絡してくれるので、なかなか死ねないですね（3回とも急いで解除しましたが）。

　ということで今年も平田は精いっぱい頑張りますので、本年もなにとぞよろしくお願いいたします。

　講演依頼に関しましては平田のメールアドレスhirata@kumamoto-u.ac.jpまでお気軽にご連絡ください。 少人数での症例検討会も可能です（症例についてディスカッションするのは6名まで、その他はオーディエンスとして適宜、ディスカッションに加わってもらいます）。大学での薬物治療学などの非常勤講師も可能です。