第 13回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
透析患者の便秘と下剤の適正使用
　～たかが便秘と考えないで！腸管穿孔することも～　

甲府城南病院　木下先生

Q．当院ではMgは外注になるためモニタリングされてるケースはあまりありません。CKD患者さまや高齢者で酸化Mgを使用する場合は、必ず医師にモニタリングをお願いした方がよろしいでしょうか？またどのぐらいの頻度でモニタリングをお願いしたら良いですか。
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　第14回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2022年6月18日（土）13：30から15：30まで の申し込みを始めます。今回より皆さんの要望により土曜日13：30から15：30に変更します。今回のテーマは「腸腎連関～心血管病変・腎機能を悪化させる尿毒素は腸内細菌によって産生される～」です。

　腸脳連関という語句はほぼ確立しており、うつ、不安、自閉症などは腸内細菌叢と関連することが明らかになっていますが、腎機能悪化、心血管病変、動脈硬化の進行、尿毒症の悪化なども腸内細菌叢と関連することが確立しつつあります。例えば血液透析でカルニチンは極めて除去されやすいためカルニチン欠乏になりがちですが、経口カルニチン製剤の吸収率は20%以下と低いため、安易な投与はTMAOという尿毒素を産生し、これは腎排泄性であるため、腎機能低下患者では蓄積し、動脈硬化を進行させ死亡率にも影響します。たんぱく源となるトリプトファン、チロシンなども尿毒素源になりうるのです。今回はこれらの問題について考えたいと思います。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾となっていますが、医師・看護師など医療従事者であれば参加可能です。ただし薬剤師塾への参加者は、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書くんだという大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

薬剤師塾の今後の取り組み2022年4月27日

　薬剤師塾の運営については、いろいろと悩みながらでも、少しずつでも改善したいと思っています。薬剤師塾開催後にアンケートを取ってみると、以下のようなご意見が出ています。

①これまでやってきた薬剤師塾を再放送してほしい
②開始時間帯を火曜日18時よりも19時から、土曜日13時よりも14時以降にしてほしい
③「一方向性の講演+質疑応答」の従来の形式だけでなく、「少人数でのディスカッション」も取り入れてほしい

　希望者のみに日程を限って再放送することは可能ではないかと思っています。ただし開始時間帯は日常業務を行っているI&H株式会社のスタッフの援助によって、この薬剤師塾の運営が成り立っているため、平日19時以降から（22時近くまで残ることになり、通勤上の問題があります）、土曜日16時から（I&Hの社内の薬剤師塾があります）などの開催は困難で、①②については再放送するとなると平日18時からの開催になると思いますが、これまでのアーカイブも含めて再放送をすることによって解消できそうです。これまでの薬剤師塾、これからの薬剤師塾の予定を以下に示しますが、これからは③症例をベースにした「少人数でのディスカッション」もできればやってみたいと思います。双方向性ですので、得られる情報量は少なくなりますが、考え方が飛躍的に向上すれば、参加者の興味次第で、大きく成長する薬剤師が出そうな気がします。ただしディスカッションに参加する方は、所属・氏名・顔を出していい方のみ8名足らずに絞り、それ以外の方はオーディエンスとして静観していただく形になりますが、オーディエンスにも質疑はできるようなスタイルの薬剤師塾も隔月程度でやってもいいかと思っています。
　今後とも、先生方のご意見、ご要望をいただければ、幸いです。

今までの薬剤師塾とこれからの薬剤師塾の予定

第 12回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
腎臓が何をやっているか ～尿細管編 ようこそこの複雑で精密な世界へ ～

ゴダイ薬局　足立和夫先生
唯一、声を出していただいたご質問です。ありがとうございます。下記の内容だったと思いますが、記憶間違いしていればごめんなさい。

Ｑ．フロセミドとアルブミンを併用する臨床的な意義は？

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　第13回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2022年5月14日（土）13時～15時まで の申し込みを始めます。今年度より皆さんの要望により土曜日（5月以降は第2土曜日の13-15時の予定）です。今回のテーマは「透析患者の便秘と下剤の適正使用」です。

　な～んだ、今回のテーマは便秘？ずいぶん軽いテーマだなと思っていませんか？透析患者は健常者の5～10倍便秘しやすく、腸閉塞は透析患者の死因の第9位で、毎年300人以上が死亡していますが、透析患者の死亡原因病名リストには「腸閉塞」しかありません。透析患者の致死性腸病変は腸閉塞だけでなく、虚血性腸炎、腸管穿孔、腸管壊死など様々で、これらの病変に続発する腹膜炎や敗血症は感染症に分類されるかもしれないため、年間300名は過小評価されている可能性があります。少なくとも300名以上が便秘に関連した死亡が認められると考えた方がよいでしょう。

　この原因としてはカリウム吸着薬やリン吸着薬などの不溶性薬剤の投与、血液透析による腸管虚血が原因として考えられます。さらに透析患者さんはカリウム制限で十分な食物繊維を摂れない、水分制限があることや、安易な経口抗菌薬の投与により、腸内細菌叢の多様性が失われていることも重要な要因と考えられます。その対策についても考えたいと思います。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾への参加者はどなたでも構いませんが、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書き、海外の学会で発表し、英語論文をまとめて博士号を取るんだというような大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

第 11回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
腎臓が何をやっているか ～糸球体編 ようこそこの複雑で精密な世界へ ～

Q.貴重なお話ありがとうございます。チャットで記入していましたら間に合いませんでした。基礎的で申し訳ないのですが腎機能低下は両方で同じように起こるのでしょうか？片方摘出する場合摘出後は、腎機能は改善するのでしょうか？
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アスヤクLife研修会　Q&A（2022.2.28）

Q1.様々なことに興味を持って調べたり、勉強します。コロコロと変わっても良いものでしょうか。
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　第12回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2022年4月16日（土）13時～15時まで の申し込みを始めます。今回のテーマは「腎臓が何をやっているか ～②尿細管編 ようこそこの複雑で精密な世界へ～」です。

　腎不全患者はたんぱく制限、水分制限・食塩制限、カリウム制限、リン制限などを怠ると、それぞれ、尿毒症、溢水・浮腫、高カリウム血症・不整脈・突然死、腎性骨症・血管石灰化などの致命的な合併症が起こりますが、腎臓が正常である限り、これらの症状は全く現れません。その理由は腎臓が非常に狭い範囲内で血清電解質濃度、血清pH、体液量などの恒常性を保っているからなのです。2つ合わせて500g足らずのこの小さな臓器が、どうやってこんなにすごいことをやり遂げられるのでしょうか？それは濾過した大量の原尿を尿細管が最終的に必要なものを再吸収し、不要なものは分泌するなどして取捨選択してくれているからです。

　腎臓が異常をきたすと老廃物がたまるだけではなく、貧血が起こり、骨がもろくなり、血圧も高くなるのはなぜ？これらの深遠な謎を解き明かすには、腎臓のどの部分が何をやっているか、つまり解剖とその機能を知ることが意外と近道になります。CKDの病態が理解でき、薬物投与設計の基本が理解でき、薬剤性腎障害のメカニズムなどが「な～るほど！」と理解できるようになることでしょう

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾への参加者はどなたでも構いませんが、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書き、海外の学会で発表し、英語論文をまとめて博士号を取るんだというような大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

先日、ある県の薬剤師会の講演会で以下のような質問がありました。

Q.ナラティブとイナーシャはどう使い分けたらいい？ この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

【１位】日本腎臓病薬物療法学会誌グリーンブック（特別号改訂4版, 2022）

　日本腎臓病薬物療法学会一覧表委員会編集　500ページ以上　学会員には無料で送付されます 。
　2022年8月までに日本腎臓病薬物療法学会に入会するとこのグリーンブックだけではなく、腎機能別薬剤投与量POCETBOOK（3版は￥3,960ですが今年改訂される4版はもっと高価になるかも？）が送付されます！

　僕が一番重宝している本がこれ1冊。この1冊が手元にあれば「薬についての論文」を安心して書けます。腎機能別用量に関して掲載されている薬物数は本号では2,145品目でおそらく世界最大級です。読書というよりあればとても便利な辞書のような存在と言えるでしょう。

　一覧表委員会委員長がいい加減な平田から、まじめで律儀な浦田元樹先生に変り、そして白鷺病院で独自の「透析患者の投薬ガイドライン」を作成している古久保拓先生、そしてわが学会理事長の竹内裕紀先生と平田の4人のメンバーで定期的に「あーでもない、こーでもない」と審議して改定し、会員の皆様からのパブリックコメントをいただくことによって進化を続けている「一覧表」です。2012年1月に日本腎臓病薬物療法学会が設立されて以来、その学会誌 (抄録集以外) には毎号、「腎機能別薬剤投与方法一覧」を薬効群ごとに順番に掲載し、2年間かけて全薬効群の医薬品を掲載しています。そしてそれが2年に1回発刊される腎機能別薬剤投与量POCETBOOK (じほう) に反映されます。

　ただしこのグリーンブックの真骨頂は左側ページの「腎機能別薬剤投与方法一覧」ではなく右側ページにあると平田は信じています（図）。右側ページには各薬物のクリアランス、分布容積、尿中未変化体排泄率、バイオアベイラビリティ、蛋白結合率、消失半減期などの薬物動態パラメータに加え、代謝経路、CYPの分子種、CYP阻害・誘導作用、トランスポータの基質および阻害・誘導などの情報、さらには「特記事項」として有効性・安全性に関する情報を濃縮して記載しています。これらの内容は添付文書、インタビューフォームだけではなく様々な論文を参考にして、内容が精査されており、年々、内容が濃くしかも正確になっています。ということはこれ1冊あれば患者様の腎機能や体格を考慮しつつ様々な薬物の個別投与設計が可能になります。TDMにも欠かせませんが、より詳細な情報に関しては古久保拓先生が作成している白鷺病院の「透析患者の投薬ガイドライン」がおすすめです。

　僕は「薬物動態」について講演することがよくありますが、実際のところ薬物動態学は得意ではありません。理論的な説明が不得手なのです。でもこれだけの薬物の動態パラメータをインプットしていくうちに、自然とNSAIDsのPBRはほぼ99％に近いので、Vdはアルブミンにトラップされてそんなには大きくならない。だからVdは小さいけれども透析では抜けっこない。ベンゾジアゼピンもPBRに関してはほぼ同じようなもの。だけど投与量が少ないからアルブミンの競合阻害は考えなくていいよね。向精神薬はBBBを通るから脂溶性の高いものが多いので尿中排泄率は一般的には低いよね。でも中にはプラミペキソールのように尿細管のOCTによって尿細管分泌されると、例外的に尿中未変化体排泄率が高いものがあるよね。ということがナチュラルに理解できるようになりました。英文法について教えることはできないけれど英語は話せるような感じです。皆さん、グリーンブックは持っているけど、使っているのはPOCETBOOKだけでは情けないです。右側ページを活用してこそ、薬剤師の真の力をあらわすことができるのですから。またグリーンブックがあれば前述のように論文を書くとき、速やかに薬のコアな情報が得られるのでこれほど重宝するものはありません。重宝さから比較すると僕の場合、①グリーンブック、②PubMed、③医中誌、④UpToDate、⑤グーグル検索の順ではないかと思っています。というか、この一覧表は記憶力の極めて悪い自分自身のために、僕が作り始めたものですから、使いやすいのは当たり前ですけどね。薬剤性腎障害の分類も6ページ以上にわたり載っていますのでこれもお得です。