第 27回 基礎から学ぶ薬剤師塾 Q&A
初心者向けシリーズ①循環器系の基礎と心不全治療薬

アンケートによる質問

京都府立医科大学　上田和正先生

Q1．夏場には脱水の状況に陥る方が多いと思いますが、心不全患者における脱水は、どのように影響がありますでしょうか？（前負荷の減少、あるいは過剰な減少） この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

　第28回 基礎から学ぶ薬剤師塾　2023年8月12日（土）13：30から15：30まで の申し込みを始めます。

　登録していただいた方は再放送を繰り返し視聴できますが、再放送は質疑応答はできかねます。今回のテーマは「CKDの薬物療法総まとめ～エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023を読み解く～」です。待望のテーマです。いや～、長かったです。昨年の12月に日本腎臓学会がホームページ上でパブリックコメントを募集して以来、通常は2~3か月で出版となるのですが、ようやく6月9日の腎臓学会総会でお披露目となりました。薬物投与設計に用いる腎機能推算式、シックデイ対策、CKD患者への鎮痛薬選択、RAS阻害薬は腎不全になると中止すべきか、非糖尿病患者へのSGLT2阻害薬の推奨度は？保存期CKD患者への活性型ビタミンD治療は推奨される？などのテーマについて独自の視点から読み解いてゆきたいと思います。

　参加を希望される方は 申し込みフォーム に記入のうえ、送信してください。

　薬剤師塾となっていますが、医師・看護師など医療従事者であれば参加可能です。ただし薬剤師塾への参加者は、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そして活発なディスカッションに参加して薬剤師塾を大いに活性化いただける方に参加していただきたいと思っています。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

　ブログ内容に関する質問ではありませんが、私へのメールでの質問は薬剤師塾としての質問とさせていただき、その回答を共有させていただきます。最近では以下の2つの質問をいただきました。今後もメールでの質問やご意見をいただくと、その回答を共有させていただくことによって薬剤師塾を双方向性にして活性化させていくことができればと思います。

6月20日　姫野病院　薬剤科　照崎真帆先生より

　先生に是非ご教授頂きたくメールにてご質問させて頂きます。
日本腎臓病薬物投与学会では、エルネオパＮＦやビーフリードを高度腎機能患者では禁忌とされております。
もちろん窒素滞留の恐れなどを懸念しているということは理解できます。
しかしながら、高度腎機能患者で褥瘡患者は逆に蛋白質を多く服用した方がいいとの内容もあり、どこまでアプローチすればいいか悩んでおります。
　是非先生の助言を頂けると幸いです。宜しくお願い致します。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

『腎臓病教室 ～検査値と腎機能～』のテキスト（PDF）ダウンロードができます。

この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

『腎臓病教室 ～検査値と腎機能～』の目次です。

１日目：腎臓がやっている仕事

２日目：腎臓がやっている仕事の限界を知ろう

３日目：CKDの基準となる検査値は何？ 薬の投与量を決めるための腎機能は何？

４日目：CKDの問題点について知ろう 日本と米国ではCKDの問題点が異なる

５日目：透析患者Aさんの検査値
　　　　腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（1）

６日目：腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（2）

７日目：腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（3）

８日目：腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（4）

９日目：腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（5）

10日目：腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（6）

11日目：腎機能が低下すると起こる検査値異常や症状（7）

12日目：国立大学病院の検査データ13項目を薬物療法にどう生かすか

13日目：クレアチニンを科学する

14日目：クレアチニンの動態

15日目：クレアチニン測定法～Jaffe法と酵素法の違い～

16日目：クレアチニン測定法がJaffe法からIDMS法に準じた方法になるとともに
　　　　eGFR推算式も変化していった米国

17日目：米国では薬剤投与量・腎機能の推算にCG式を使うなと指示

18日目：ラウンドアップ法を誤解していないかい？

19日目：添付文書の腎機能別用量の表記が標準化eGFRだったときの対処

20日目：腎機能検査指標を整理してみよう（最終回）

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
20日目　腎機能検査指標を整理してみよう

　2023年6月に改訂された「エビデンスに基づいたCKD診療ガイドライン2023」ではeGFRと言っても日本腎臓学会（JSN）の作成した日本人向けのeGFRなのか米国のCKD-EPI式によって算出されたeGFRか迷うことがあるため、血清Crに基づいた日本人向けeFGRは今後、JSN eGFRcrとし、血清シスタチンCに基づいた日本人向けeGFRは今後、JSN eGFRcysと称することになった。

腎機能評価の指標
イヌリンクリアランス（糸球体濾過量GFR） 男90～120mL/min, 女80～110mL/min
　 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
19日目　添付文書の腎機能別用量の表記が標準化eGFR （mL/min/1.73m²）だったときの対処

　2023年の4月、5月の基礎から学ぶ薬剤師塾のテーマは「腎機能をしっかり見れる薬剤師を目指そう」であり、2回目の塾開催前にアンケートを取らせていただいた。「2. 添付文書に標準化eGFR(mL/min/1.73㎡)による腎機能別薬物用量が記載されているとき、どの腎機能を用いていましたか？」という問いに対して、参加者235名の薬剤師の54％が標準化eGFR(mL/min/1.73㎡)を使うと答え、個別eGFR(mL/min)を使うと答えた薬剤師28％を大きく上回った（図1）。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
18日目　ラウンドアップ法を誤解していないかい？

ラウンドアップ法を用いると（腎機能の）予測精度が向上する？
　ある成書に「ラウンドアップ（round up）法を用いると（腎機能の）予測精度が向上するが、血清Cr値を一定値に切り上げることは科学的ではない」と書かれてあった。後半の「血清Cr値を一定値に切り上げることは科学的ではない」はまさにその通りで問題ないが、「round up法を用いると（腎機能の）予測精度が向上する」という表現を看過するわけにはいかない。また薬剤師と話していると「代入するCr値に0.6mg/dLを用いた方がシミュレーション結果と実測値がよく相関する」と言う方がいる。これも完全な誤解なのだ。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
17日目　米国では薬剤投与量・腎機能の推算にCG式を使うなと指示

　2011年（細かいことを言うと2010年12月31日）以降から、血清Cr値の標準化（IDMS traceable）が行われた。それとともに米国の治験ではeGFRが使用されるようになったのだと思う。おそらく平田の推測では、肥満患者が非常に多い米国では過大評価の著明な推算CCrは役に立たなくなったと判断したのだろう。推算CCrはIDMSに準じた測定法に適するように改定されることはなく、ほぼ捨てられたのも同然のような扱いになったと思われる。米国腎臓財団（NKF: National kidney foundation）のGFR calculatorのサイトでは（図1）1）、CKD-EPI_Cr式、CKD-EPI_Cr-CysC式、CKD-EPI_CysC式のみが載っており、「Cockcroft-Gault formula (use for drug research only)となっている。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

腎臓病教室 ～検査値と腎機能～
16日目　クレアチニン測定法がJaffe法からIDMS法に準じた方法になるとともにeGFR推算式も変化していった米国

米国の腎機能評価の歴史はどのようになっているのだろうか、調べてみよう。

まず1976年にCockcroft and Gault式が18~92歳の男性249人のデータを用いて開発された。
推算CCr= [Weight (kg) × (140 – age) / (72 × SCr)] ×0.85 (if female)

1990年代に血清シスタチンC の測定が可能になった。

1999年にJaffe法による血清Cr値、年齢、性別、アルブミン、人種を基にしたMDRD式によるeGFR推算式 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます