NSAIDsによる腎障害 ~Triple whammyを防げ~
25日目 アセトアミノフェンについて深く知ろう
⑦アセトアミノフェンの肝障害~埼玉県保険金殺人事件の真相~

 アセトアミノフェンは小児・妊婦・高齢者にまで広く使用される安全な薬物ではありますが、この辺で副作用のことに触れてみましょう。実はアセトアミノフェンはWHOの報告では重篤な薬剤性肝障害のトップとされています(図11)。ただしこれらの多くは自殺企図などの極めて不適切な使用によるものが大半を占めます。20211101_1.png アセトアミノフェンの不適切使用の典型的な例を紹介したいと思います。埼玉県の保険金殺人事件で中心人物として殺人罪などに問われた金融業、Y被告(当時52歳)は1999年に元パチンコ店員に多量の風邪薬と酒を長期間飲ませて殺害しました。また2001年5月に入院した元塗装工にかけた保険金を詐取しようと、大量の風邪薬と大量の酒を長期間飲ませて殺害を図ったとされます。被害者はともに偽装結婚させられて、2人合わせておよそ12億円の保険金をかけられたのです。これは風邪薬に含まれるアセトアミノフェンとエタノールの相互作用を利用した巧妙かつ極めて悪質な手口です。
 CYP2E1はエタノールによって誘導されます。よく麻酔薬が効かないとか、痛み止めが効かないことが多くて問題になるのは鎮痛薬のアセトアミノフェン、吸入麻酔薬のイソフルラン、エンフルラン、ハロタンはCYP2E1によって代謝されるためです。かつて国民的ヒーローだったプロレスラーの力道山も大量飲酒癖があり、暴力団員に腹部を刺されて全治2週間といわれましたが、腹膜炎を発症して死亡しましたが、腹膜炎手術時に麻酔薬が効かなかったといわれています。
 アセトアミノフェンは通常は60%がグルクロン酸抱合、30%が硫酸抱合によって尿中に排泄されて消失しますが(19日目の図1を参照)、大量飲酒によって誘導されるCYP2E1によって毒性代謝物N-アセチル-P-ベンゾキノンイミン(NAPQI)になって、肝臓の蛋白質と共有結合して肝細胞壊死をきたします(図2)。前述のアセトアミノフェンの大量服用ではグルクロン酸抱合系、硫酸抱合系が飽和するため、NAPQIが産生されますが、これは通常はグルタチオン抱合され速やかに消失するのですが、連続飲酒によってグルタチオンが枯渇するため、NAPQIが消失せずに蓄積します(図2の赤字・赤線部分)。だからこの事件は大量飲酒+大量のアセトアミノフェン服用によって致死性の肝障害が発症することを利用した悪質な手口なのです。20211101_2.png このような事件は非常にまれですが、これを教訓に「アルコール多量常飲者にアセトアミノフェンを投与すると肝不全を起こしやすくなり、胃腸障害も起こしやすくなる恐れがある」ため、アセトアミノフェンが投与された患者さんやアセトアミノフェンを含むOTC薬購入者には「服用時には飲酒しないこと」を服薬指導に取り入れましょう。通常は7.5g/日を服用すると死亡リスクが高くなるといわれていますが、アルコールと一緒にだとアセトアミノフェン4.8g服用しただけで急性肝不全で死亡した症例も報告されています2)
 実は2006年にアセトアミノフェンを1日4g投与するとAST, ALTが上昇する患者が散見される(実際に肝障害が起こったわけではない)という報告以降3)、体格の大きな米国でも肝障害が問題になり、米国FDAは2011年1月13日に1規格あたりのアセトアミノフェン用量を325mg以下にすること、325mg以上のアセトアミノフェン含有製剤に「重症の肝障害を起こす危険性」を枠囲み警告することをメーカーに要請しました。
 重症肝障害の多くは以下の症例で発現しやすいとされています。
①24時間以内に4000mg以上のアセトアミノフェン含有製剤を服用した患者
②アセトアミノフェン含有製剤を2種以上同時服用した患者
③薬剤の服用とともにアルコールを飲んだ患者

 

引用文献
1)Bjornsson E, Olsson R: Dig Liver Dis 38:33-38, 2006
2)清水 勝, 他: 肝臓30: 690-694, 1989
3)Watkins PB, et al: JAMA 296: 87-93, 2006



プロフィール

平田純生
平田 純生
Hirata Sumio

趣味は嫁との旅行(都市よりも自然)、映画(泣けるドラマ)、マラソン 、サウナ、ギター
音楽鑑賞(ビートルズ、サイモンとガーファンクル、ジャンゴ・ラインハルト、風、かぐや姫、ナターシャセブン、沢田聖子)
プロ野球観戦(家族みんな広島カープ)。
それと腎臓と薬に夢中です(趣味だと思えば何も辛くなくなります)