ファンタスティックフォーの慢性心不全への治療効果はすごい。でも①ACE阻害薬かARBを腎機能悪化、高カリウム血症に気を付けながら低用量から漸増する→②β遮断薬を心機能が悪化しないよう低用量から漸増する→③MRAを血清カリウム値をモニタリングしつつ投与→④ACE阻害薬かARBを血圧の下がり過ぎに気を付けながらARNIに変更する。ACE阻害薬の場合は変更する少なくとも36時間前に中止しておく→⑤最強のSGLT2阻害薬を投与。ってどれだけ日数をかけてんの？最初の2剤が漸増するので、数か月、全部で半年かかっちゃうじゃん！この順番は心不全治療薬としての開発順なだけじゃん（図1と図2の左）。

　β遮断薬の漸増は必須で、しかも心臓突然死を抑えてくれるので最初に投与しよう。これは仕方ないけど、一番効くSGLT2阻害薬は一緒に最初ら使うべきだ。ARNIとMRAによる高カリウム血症を防げるなどのメリットもあるからね。だからこの報告ではβ遮断薬とSGLT2阻害薬をいきなり併用して、ACE阻害薬かARBなしでいきなりARNIだってあり。MRAもARNIもSGLT2阻害薬も漸増する必要ないから、1か月でファンタスティックフォーを完成して退院処方とする（図2の右）。そうすりゃ開業医もほぼDo処方をしてくれるはず。2025年改訂版心不全診療ガイドラインにも「予後改善が示されている基本の4種類の薬剤をできるだけ早く導入し，忍容性があるかぎり目標量まで増量するのが最も重要」と明記されている。杓子定規に古い教科書に従うのはいい加減にやめにしよう。