NSAIDsによる腎障害 ~Triple whammyを防げ~
20日目 アセトアミノフェンについて深く知ろう
②「アセトアミノフェンAKIを起こす」説は腎機能低下患者ではNSAIDsではなく優先的にアセトアミノフェンが投与されているバイアスがあるからだ!

 腎機能が低下しているCKD患者にはNSAIDsの投与は推奨できませんが、それに代わる代替薬として欧米ではアセトアミノフェンが推奨されてきました。米国腎臓財団のAd Hoc Committeeは1996年から腎臓病患者への鎮痛薬としてアセトアミノフェンを推奨しており1)、アスピリンアレルギー、胃腸障害患者、利尿薬服用者、心疾患、高血圧、腎臓病、肝臓病患者、65歳以上の高齢者は医師の指示なしでNSAIDsの服用を禁止しています。これらの多くはNSAIDsによるAKIのリスク因子育薬に活用できるデータベース→4.薬剤性腎障害→「3.表.NSAIDsによるAKIの危険因子」)と一致しています。

 また米国老年医学学会の鎮痛療法ガイドラインでも非選択性NSAIDs、COX-2選択的阻害薬は極めて厳重に注意して投与すべきであり、特殊な症例を除いて投与してはならない(質の高いエビデンス、強力に推奨)としており、高齢者の持続的な痛みに対する初期および持続的薬物療法、特に筋・関節痛に対してはアセトアミノフェンを推奨(効果および安全性に関して質の高いエビデンスがあり、強く推奨)しています。ただしアセトアミノフェンは肝不全には禁忌、アルコール中毒・肝障害には慎重投与で1日投与量は4gを越えないことが重要とされています2)

 このように米国では腎機能の低下した患者さんには優先的にアセトアミノフェンが用いられているというバイアスが存在するためか1)、NSAIDsとの比較でアセトアミノフェンの方が透析導入リスクは低いという明確なエビデンスはなく、アセトアミノフェンの単独による腎障害についてはいまだに意見の一致を見ません3)4)。論文の中には腎機能低下患者にはCOX阻害によるAKI発症リスクが高くなるためNSAIDsは使われず、腎機能低下患者に優先的に投与されるアセトアミノフェンで末期腎不全になるという報告はrecruitment biasがあり、原因ではなく結果ではないかと主張する報告もあります5)。日本ペインクリニック学会もHP上で「アセトアミノフェンにはNSAIDsのような胃腸障害や腎障害の副作用はありません。しかし、アセトアミノフェンの副作用として肝障害には注意が必要です。」と明記しています6)。逆に高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015では「COX-2選択性NSAIDsやNSAIDsに含まれないアセトアミノフェンについても腎障害に対する安全性は確立していない。いずれも使用量は最小限にとどめるべきである。」となっていますが、これもエビデンスレベルだけから見ればアセトアミノフェンがNSAIDsではなく、CKD患者や高齢者に優先的に使われたために起こったバイアスによると思われます7)。「AKIを最も起こしやすいリスクの高い人は既存の腎機能低下患者(つまりCKD患者)および高齢者。そしてそのような人が透析導入になりやすい」ことは今や常識ですから(8)20211014_1.pngアセトアミノフェンは安全性だけではなく多岐にわたるベネフィットがあることを知っていただきたい
と思います()。

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引用文献
1)Henrich WL, et al: Am J Kidney Dis 27: 162-165, 1996
2)American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: J Am Geriatr Soc 57:1331-1346, 2009
3)Kuo HW, et al: Analgesic use and the risk for progression of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiol Drug Saf 19: 745-751, 2010
4)Michielsen P, et al: Non-phenacetin analgesics and analgesic nephropathy: clinical assessment of high users from a case-control study. Nephrol Dial Transplant 24: 1253-1259, 2009
5)Campo A: Acetaminophen, aspirin, and renal failure. N Engl J Med 346: 1588-1589, 2002
6)日本ペインクリニック学会 (jspc.gr.jp)2021.08.14に閲覧
7)高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015, メジカルビュー社: 95-96, 2015
8)Ishani A, et al: J Am Soc Nephrol. 20: 223-228, 2009

 



プロフィール

平田純生
平田 純生
Hirata Sumio

趣味は嫁との旅行(都市よりも自然)、映画(泣けるドラマ)、マラソン 、サウナ、ギター
音楽鑑賞(ビートルズ、サイモンとガーファンクル、ジャンゴ・ラインハルト、風、かぐや姫、ナターシャセブン、沢田聖子)
プロ野球観戦(家族みんな広島カープ)。
それと腎臓と薬に夢中です(趣味だと思えば何も辛くなくなります)