8月20日（木）開催の、「症例に基づいたCKD患者の薬物適正使用（中級者編）」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．講義中にエカードがダブルワーミーであるとのご発言がありましたが、RAS系阻害薬と利尿剤の合剤はすべてダブルワーミーでカウントすべきでしょうか。それとも前回の講義でお話があったように、その合剤の腎機能障害の報告数が多いものだけをカウントすべきでしょうか。腎機能障害の報告は何の資料を参考にして、具体的にどのくらいの報告数があるものをダブルワーミーの薬と判断すべきでしょうか。よろしくお願いいたします。

A．先月もARNIのサクビトリル/バルサルタンはダブルワーミーかという問い合わせがありましたが､薬剤性腎障害の報告は今のところありません。おそらくは薬剤性腎障害の発症率は非常に低いと思いますが、RAS阻害薬＋利尿作用がありますので、ダブルワーミーとして注意しておいた方がよいと思っています。

　実際のところ、圧倒的に危ない利尿薬は利尿作用が強力で脱水になりやすい短時間型ループ利尿薬、すなわちフロセミドだと思います。だから実臨床で気をつけるとすればループ利尿薬＞サイアザイド＝スピロノラクトンなどのMRAだと思います。個人的には利尿作用の弱いフィネレノンや血中ANP濃度の上昇が緩徐なサクビトリル/バルサルタンはかなり安全だと思っています。エカードはサイアザイドを含みますのでダブルワーミーですが、ループ利尿薬ほど怖くはないはずです。

　ただし、ループ利尿薬で効果ない場合にはサイアザイドを併用すると作用部位が異なるため、強力な利尿作用が現れますよね。それを狙って併用療法をする医師は少なくありません。そうすると「エカードだからそんなに怖くはない」とは言っていられませんし、サクビトリル/バルサルタンだって心不全患者では当たり前にフロセミドと併用されるわけですから、これも安全とはいってられないのです。併用することによってフロセミドによる脱水を助長することによって循環血症量が低下するとレニン-アンジオテンシン系が活性化してしまう。ここれRAS阻害薬が併用されれば強力な腎虚血になることは十分考えられますから。

　どの薬が危ないかについてはRCT（ランダム化比較試験）・コホート研究・症例対照研究などでのエビデンスによって判断すべき問題です。そのような報告が全くないときに症例報告も参考にしますが、腎機能障害の報告数だけではどの薬が危ないかは判断できません。