オレゴン日記

I will go to San Francisco to attend ACCP (American College of Clinical Pharmacy) meeting.

But I should meet Myrna at Gains Hall at 9:20 AM, OSU at OHSU campus to go with Legacy Emanuel Hospital before I leave. The reason is to meet Dr.Karl Heisei, the specialist of anticoaguration clinic.

Before I left my apartment, I had already checked the time when I should get on the bus by website of trimet, municipal bus and train service. Although I reached the bus stop, the bus did not come, and there was no time table there. I was worried about breaking promise with Myrna, While I moved to another bus stop, I called Myrna “I can not meet you on time, how should I do.” Myrna said “Don’t worry, call me at 9:15 and I’ll catch you.” Finally I could get the bus of another line and reach downtown of Portland.  After I called Myrna again, and 15 minute after she picked me up. What a relief!.

Meeting with Dr.Heisei and his colleague and also Myrna’s old friend, Pamela J White was successful, and they were very friendly. I promised to see Dr. Heisei at 1:00 PM on October 31th , the I will go anticoaguration clinic of Legacy Emanuel Hospital on afternoon of Monday, Wednesday, Thursday, and full time on Friday. I should be careful that from 31th of October, the summer time would be end, it meant I could sleep one hour more.

After I got off the Myrna’s car, I went to Portland Airport by MAX, the municipal train, to attend ACCP meeting in San Francisco.

Joe advised me that I was careless, as I have forgotten to record the PRN (as needed) prescriptions and how many times the patients the medicines. For the patients with oncology, PRN prescription includes usually pain relief and opioids, that means the pain status of patients can be monitored by the amounts, or the numbers of pain relief and opioids. And sometimes PRN includes medicines for nausea, vomiting , constipattio, or diarrhea  Generally PRN prescriptions are neglected, but it is very important for the patients to check the PRN prescriptions.

While Joe and I were talking about pharmacist’s specialists, he gave me a book about the countermeasure exercise to be the oncology specialist that he wrote. And I asked him to give me his autograph on the book.  Wow! It must be my treasure.

 今日会った人:Erin:Joeの代役の薬剤師白髪交じりのアジア系女性

今日、学んだこと:10/19

化学療法中にはVK欠乏によりINRが低下する症例が多い。これは抗菌薬投与によるVK産生菌の死滅による。

Bandsとはband neutropilのことで、桿状核好中球のこと。

投与中止のことはdiscontinuedという。

使用期限が過ぎた薬物はお金のない人のためのクリニックにあげる

1ポンドのことを1bsとして表す

金曜日に退院のことをHe goes to Friday、入院したままのことをHe goes to stayという

Nurse Practitionerはほぼ内科医と同じ仕事をしている。

薬物療法専門薬剤師の合格率は50~60%と非常に難しい。また更新は7年ごとに行われ生涯教育研修を120時間/7年間必要で200問の試験問題を受けないと更新できない。現在はコンピュータを使った試験となっている。

Factor 8 inhibitorとは血友病のこと。

From today I should wake up at 5: 3O AM. After I had a Dorayaki and milk and immediately went to bus stop.  From 7:00 AM the meeting was started in the doctor’s office of the department of hematology, then discussed about patients. In Us, the hospitarization period is much shorter in Japan. For example, delivery or tonsillectomy is only 1day hospitalization in US, although it takes 7 to 10 days in Japan. So, the symptom of a patient was improved, he or she should leave the hospital. I often heard the conversation between physicians and Joe, just like as follows: “He goes to stay.” or “He goes Friday.”

Here, the department of oncology, PT-INR was often determined, because the patients were usually antibiotics, and the bacterial flora in the colon was destroyed. Then vitamin K was not produced by intestinal bacteria. So, Pt-INR was decreased, Vitamin K was administered.

Here, in OHSU I can always watch the medical records freely.

Tomorrow Joe will be busy with research, so I will go round with Erin from 7:00 AM.

 

今日会った人:Dr.Nichols, Head of hematology of Oncology

今日、学んだこと:10/18

化学療法中にはVK欠乏によりINRが低下する症例が多い。これは抗菌薬投与によるVK産生菌の死滅による。

Bandsとはband neutropilのことで、桿状核好中球のこと。

投与中止のことはdiscontinuedという。

使用期限が過ぎた薬物はお金のない人のためのクリニックにあげる

1ポンドのことを1bsとして表す

金曜日に退院のことをHe goes to Friday、退院したことをHe is gone、入院したままのことをHe goes to stayという。

PCAとはpatent controlled analgesia(鎮痛法)のこと。

Nurse Practitionerはほぼ内科医と同じ仕事をしている。

薬物療法専門薬剤師の合格率は50~60%と非常に難しい。また更新は7年ごとに行われ生涯教育研修を120時間/7年間必要で200問の試験問題を受けないと更新できない。現在はコンピュータを使った試験となっている。

When I got to the hospital ward of the department of oncology, I could not find Dr. Bubalo and Michael, Pharm.D student.  They had gone to the round with 4 hematologists. Almost all patients lost their hair. Anytime Joe was asked about medicationby the hematologist, he can always the appropriate answer. From what I hear, this go around would been carried out from 7 AM to 8 AM for this week. It means I have to wake up at 5:30.  Wow!  Really tough job. 

Today’s lessons were “ventricular arrhythmias” by visiting assistant professor with PhD and “pharmacokinetics” by Sandy. Today’s theme is clearance. In Japan, “pharmacokinetics” appeared to be disliked most by the students, in general. But Sandy‘s lecture is funny and practical. So, almost students enjoyed the lesson. And “pharmacokinetics” was carried out almost every day, because it seemed to be important.

After lunch I returned to Dr. Bubalo’s office, and he told me “Sumio, do you want try to challenge something different?” And I answered “I do not have many experiences in this field, but I would like to try, if I can.” “Then, check the medications, labo data, and vital status of four patients with leukemia and lymphoma”

The way of writing medical record is totally different from Japan. In Japan the amount of dose in prescription was shown as total amount of the day , but in US, the amount of drugs was shown as one dose.  BID does not mean every 12 hours, so if a physician want to direct to the patient to take every 12 hours, he or she should write as 8:00 and 20:00 concretely.  A dose of medicine to be taken only once when the symptom is appeared is shown as PRN. PRN stands for pro re nata, means “as you needed.”  And the brand names are often different from Japan.  The old drugs like hydraladine are still used. Nystatin was often used instead of Fungison syrup, etc.

After Completed my work, I discussed about the patients with Joe just like as folows.

Joe: “Explain, who is first?”

Me: ” Neutrophil’ s percentage is 90%, extremely high in this case. ” 

Joe: “Why do you think? .”

Me: “I think the cause should be predonisolone.”

Joe: “That’s right!”

今日習ったこと;10/17

ステロイド投与によりレフトシフトが顕著になる。

LDHは細胞のturnoverのマーカーになる。そのため白血病のの再発のマーカーとなる?

BCLP: OncologyのSpecialistの薬剤師

BCPS: pharmacotherapyの専門薬剤師

From today I have decided to write my diary in English instead of Japanese, because my speaking ability had never improved after 2 weeks after coming to Portland.

Yesterday and today, I am completely free.  Yesterday, after I completed my diary in Japanese, decided to go shopping to buy a cardigan, because it would be cold here, and when we went the hospital ward, we had to wear dress shirt and necktie under white coat in OHSU.  I checked out whether there are supermarkets that sell apparels near my apartment. But there was nothing in neighbor, and the huge supermarkets are in the suburbs in general, and in down town everything is expensive as department stores.  But as I checked out the guidebook about Portland in Japanese, I found out “Nordstrom rack” that sold unsold goods and dead stocks at the famous department store called “Nordstrom”.  But the cost of the cardigan was almost 100 dollars, the regular price was 200 dollars.  After all I gave up buy cardigan, and buy a down jacket with 60 dollars, the regular price was 150 dollars.  Bus toward my apartment came every 30 min. While I was waiting the bus, I had been often asked by beggars.  I have been always ignore them.

Today, after lunch I went to some huge super markets with John’s family, John, Mayumi and Noah aged around three years old boy.  First I went a huge super market called “Target”, then went to Fred Meyer that was much bigger than neighbor one and sold apparels.  Though I could not find cardigans but I bought a pants, a T shirt, and a light.  Then we went “Uwajimaya” that sells Asian foods, and I bought Yakisoba, Curry, Age, instant Mabodofu, and so on. It was fun to play with Noah.  “Any time I can baby sitter” I said to John’s family, and came home.  There are enough Japanese foods, I will not worry about cuisines any more.

今日はオレゴン州立大学(OSU)の本校のあるCorvalisという田舎町に行ってきた。7時半にムナ先生が僕のアパートに迎えに来てくれて、高速に乗って9時頃に着いたので、かなり距離がある。

Corvalisでは薬学部の1,2年生が学んでいるが、今日の実習内容は耳の検査、耳の中にライトを当ててレンズで覗く耳鏡という器械を用いて2人1組でお互いの耳の中を検査し、感染の有無、鼓膜の状態を検査する。コンピュータの画面にはさまざまな耳疾患の耳鏡で覗いた画像があるため、ある程度の診断が可能だ。そして2種類の周波数の異なる音叉を使って聴覚試験、血圧測定も行われていた。そしてそれらの結果をレポートにまとめて実習は終わり。これが2年生で行われているのである。さらに教授の部屋で秘密兵器を見た。上半身のマネキンの機械でメモリーを入れ替えるだけで心音や呼吸音を聞くことができる。たとえば正常の呼吸音と喘息患者の呼吸音の違いが聴診器で聞き分けることができるすばらしい機械である。

1014.png

実習終了後6人の教官がランチを食べながら来週に行われる眼疾患のスライドをチェックしている。ウイルス性、細菌性結膜炎、化学物質による炎症などさまざまなスライドが用意されていて、どのように教えるかについて議論している。教官たちも新しいカリキュラムについては1人の教官に任せっきりではなく、本当に真剣に取り組んでいる。

OSUの学生の8~9割がオレゴン出身で彼らは他の州の人の1/2の学費で済むらしい。やはり州立大学だ。ただしアラスカやハワイにはや薬学部がないため、この2州出身者も学費は1/2になっている。入学してしばらくするとwhite coat ceremonyというのがあって、日本の看護学校の戴帽式と同じように始めて白衣を着る儀式を行うことで自覚を持たせているのだろう。同時期に薬剤師としての倫理ethicsについても早期に学ぶ。

薬学部に入ってくる学生の半分以上が4年制大学(多くは生化学などの化学、生物系)を卒業しているそうだ。仕事をやめて薬剤師を目指している人もいるため平均入学年齢は27歳だとのこと。これからPharm Dの資格を取るには最短でも6年はかかるのだ。入学者の多くが理学部の化学や生物などの学位を持って入学してくることは教官たちにとって、基礎的なことを理解しているため教えやすいと言っていた。あとからベトナム系のクラスメートでいまや親友になったHaiに聞くと、米国の高校の数学のレベルは低く、大学に入って日本やベトナムなみの数学を学ぶので、薬学に入るには大学を卒業していないと付いて生けないみたいだ。

1014_2.png日本の薬学部には多くの研究室のような実習室があるがここでは非常に少ない。このように臨床的なことが主要になってきたのはこの10年くらいで大きな変革がなされていたとのこと。彼らのカリキュラムを見ると最初から薬理学が重要視されており、まずはOTC薬について学んでいる。開局薬剤師にとって必要な服薬指導、コミュニケーションスキルについても1年生から学んでいる。これは将来、開局薬剤師になる人にとっては利点だと思う。開局薬剤師も近年は今日のような聴覚試験は薬局内に器機を置いて、簡易検査をし、疾患によってはどの耳鼻科に行けばよいかについてアドバイスしている。血圧測定なんて調剤薬局では当然である。アメリカでは薬剤師の信頼が高いのはこのようなところにあるのだろう。ただし最近はWalgreenのようなOTC薬やサプリメントだけでなくコンビニのようにタバコやコーラ、パンなどの商品から健康器具まで扱っている巨大なドラッグストアがいたるところにあるし、巨大なスーパーには必ず処方箋を扱う薬局が併設されている。患者は処方箋を渡して買い物を終えてから待つこともなく薬をもらえるので便利だ。そういえばアメリカに来るごとにstreet corner pharmacyという個人経営の薬局の数が減っていることに気づく。

今日はなぜ薬剤師のレベルが米国で日本に比べ著しく高いかについて考えてみた。オレゴンでは優秀な薬剤師であるJoeやAliであっても処方権は医師にあるため、最終的には医師のサインが必要となる。でも実際に処方内容を点検し改善しているのは病棟薬剤師だ。彼らはPKや薬物間相互作用、副作用だけでなく、最新のEvidence based medicineを知っているため、信頼されているだけでなく、Board of certification of pharmacotherapyから認定された薬物療法の専門薬剤師なのだ。この試験を受けるためには1年間レジデントの後、専門のドクターのもとでさらに1年間の研修が必須である。しかもJoeはBoard of certification of oncologyという腫瘍専門薬剤師でもある。これらの試験は極めて難しいそうだ。薬物療法の専門薬剤師は小児科や産婦人科、耳鼻科、眼科の薬物療法に精通していないといけないため大変な知識が必要となるため、この試験に合格することは非常に難しい(当然、国家試験よりもはるかに難しい)。でもこれらの資格があるから病棟薬剤師としての仕事が立派にできるのだろう。病棟薬剤師は病院の調剤室にいる薬剤師とは明らかに違うし、Community pharmacistとはさらに異なる。やはりこれからの医療に専門薬剤師は必要だろう。米国ではこれらのほかにNutrition support、infection control、genetic、精神病など10種類があるそうだ。

薬剤師試験は州によって異なるが、オレゴンでは10日間の通常の試験と2時間の口頭試問があるそうだ。さらに論文を提出して合格すれば薬剤師になれるというから日本と比べて格段に厳しい。そして8割は薬剤師として仕事をし、割合は開局薬剤師のほうが多く(とは言っても多くはスーパーに併設されている処方箋薬局が多いが)、病院薬剤師のほうが少ないそうだ。薬剤師になる人が多いから、基礎科学・実験的な実習よりも臨床医学・臨床的な実習に重きを置くのは当然だろう。

オレゴンの薬学部の学生は非常に真剣に勉強している。米国では大学に入学するのは簡単で、卒業するのが大変だと思っていたが、実際には留年するのはOSUでは90人中1人か2人だそうだ。日本では10%くらいが留年し、新設薬科大学では国家試験合格率を上げるためにさらに効率で留年すると言ったら、ムナ先生は驚いていた。

以下は米国の専門薬剤師についてインターネットより引用

BPS(Board of Pharmaceutical Specialties、薬学専門職委員会)BPSは1976年にAPhA(米国薬剤師会)によって設立され、薬剤師実務領域での専門職の認定証を交付している唯一の機関である。下記の5つの専門業務分野について、2000年1月現在で約3000名の薬剤師がBPS認定証を受けており、名前はWeb上で公開されている。

原子核薬学(Nuclear Pharmacy)・・・444名
栄養補助薬学(Nutrition Support Pharmacy)・・・451名
腫瘍薬学(Oncology Pharmacy)・・・184名
薬物療法(Pharmacotherapy)・・・1546名
精神疾患薬学(Psychiatric Pharmacy)・・・311名

この認定は7年毎に更新を受けなければならない。

2.CCGP(Commission for Certification in Geriatric Pharmacy、老年病専門薬剤師認定委員会)

 CCGPは、高齢者向け薬剤師実務の認定を行なうために、1997年にASCP(米国顧問薬剤師協会)から分かれた独立の法人である。委員9名の構成は薬剤師5名、医師1名、支払・雇用者1名、一般消費者1名及びASCP理事から1名となっている。試験はアメリカ、カナダ、オーストラリアなどの多くの会場で年に2回実施されている。受験生用に刊行されているハンドブックに、この認定制度の説明、試験内容の概略、受験資格などが記載されている。2000年1月現在で約400名が老人病専門薬剤師の称号を得ているが、5年ごとに筆記試験に合格して更新を受ける必要がある。

3.NISPC(National Institute for Standards in Pharmacist Credentialing、薬剤師認定基準研究会)

NISCPは、1998年にNABP(連邦薬事委員会連合)を中心に、APhA、、NACDS(チェーンドラッグストア協会)及びNCPA(全国地域薬剤師会)の基金により設立された。その目的は、近年の薬剤師に求められる疾患管理(Disease State Management、DSM)サービスの能力を有する薬剤師を認定するためであり、NABPの行なう疾患専門試験の合格者にDSM認定証を発行する。

NABPは本来、アメリカ全土50州とDCのほか、グアム、プエルトリコ、バージン諸島、ニュージーランド、カナダ9州、オーストラリア4州の薬事委員会の連合体であり、薬剤師試験や免許交付の取りまとめを行なっている。

アメリカでは、薬剤師免許受験資格として、薬系大学の卒業資格のほかに、NAPLEX(学力試験)とMPJE(法規試験)に合格することが必要とされ、アメリカ全土50州の試験センターで年間を通じて試験が実施されているが、これらを開発し実施しているのがNABPである。免許受験資格等については後に項を改めて述べる。

さて、DSMとしてNISPCは現在、糖尿病、喘息、血中脂質異常及び抗凝血療法という4つの疾患管理について認定を行なっている。これらの疾患状態にある患者に薬学的ケアを提供する薬剤師の能力と適性を証書として示すためであり、業務報酬を受ける上で有利になる取り扱いがなされている州がある。2000年5月現在で、1089名の薬剤師がNISCP認定を保持しており、Web上に名前が公開されているが、内訳は次のとおりである。

糖尿病・・・653名
喘息・・・227名
血中脂質異常症・・・110名
抗凝血療法・・・99名 

試験はコンピュータ試験として全国的に実施されており、年間を通じて受験可能である。

ダメだ、全然英語が上達しない。これから英語で日記を書くことにしよう。

今日の午前中の講義は心房性不整脈とその薬物療法。心電図、発症メカニズムだけでなく最近のEBMに基づいた薬物の選択など実践的な講義。このような実践的な講義は非常勤のPhDが行うが、今日のような外部講師の講義の後は必ず学生は拍手する。これは外部講師の時には拍手するように教育されているからだろう。なぜならつまらない講義のときでも外部講師の時には拍手していたから。

今日の講義は1つだけだったので、Book shopによってDrug information handbookを買う。これは50ドルくらいだが「今日の治療薬」のように米国で使われている全ての薬物にUSP-DI並みの動態情報、副作用の発現率までも収載されている優れもの。レジデントや実習中の学生たちはPDA版を利用している。日本でも「今日の治療薬」のPDA版が出ているらしいが、これに白鷺の医薬品集の動態、副作用データが入ればすごく利用しやすいものになるだろう。一度、出版社に話しかけてもいいかもしれない。

その後、毎朝バス停で出会うアフリカンアメリカンのKalとカフェテリアであったので、一緒に食事する。彼はバスのなかででもいつもみんなに笑顔で話しかける積極的な人で、OHSUではFinancial Specialistという仕事をしており、保険の問題などで患者の相談係となり大体MSWの仕事に似ていると理解したが、米国ではMSWはもっと異なる仕事をしているらしい。Kalには帰りにバス停からアパートの近くまで車で送ってもらった。車があるのになぜバスに乗ってOHSUに通っているかというと、OHSUには駐車場が非常に少ないことが原因らしい。

時間が余ったので居眠りしていたらAliのところにいた中国の広東から来た学生のJanに見つかってしまったらしい。帰りにバス停で会ったら、「眠かったんだね」とからかわれた。Janは18歳のときに米国に来たらしく漢字も読めるし、native speakerではないが英語の問題は全くなくなまりもない。彼女はすごく頑張りやさんで、免許を持っているレジデントの白人よりも実力ははるかに上だ。

午後からはJoeのところに行き、Michaelと症例の処方、病態、検査値をチェックするが、いつものように1時に行くとほとんどの症例が終わっていた。月曜日からは軽食でも持って講義が終わったら食べながら症例検討に参加しようと心に誓う。

今日はMichaelによる症例報告があり、ほぼ白鷺病院の薬剤科でやっていたのと同じように議論をする。バンコマイシンでred neck syndromeが出たので点滴速度が速かったからでは?と思ったが18mg/kg/hrだった。Joeによると白鷺のように20mg/kg/hr以下で点滴しても起こることがあり、そういう場合には4時間くらいかけて点滴すれば大丈夫らしい。これも個人差があるのだろう。バンコマイシンは抗がん剤投与時のグラム陽性菌感染症の予防に非常に多用されているため、いくら僕が日本で経験があるといってもMRSAのみ、アメリカでの使用量ははんぱじゃないからJoeの経験には勝てない。1013.jpg

しばらくするとAliから電話があり、薬局で働いている日本人がいるので紹介するとのこと。彼女は西ノ宮出身で僕と同じ大薬卒で、今はテクニシャンとして働いているが、最近何回目からのチャレンジで英語の口頭試問に受かったので、1年間ここで働けば薬剤師の試験が受けられるとのこと。そのあとAliの家に招待を受けた。こんなときアメリカ人はワインを持っていくのだが、Aliはイラン人なので、イスラム教だとアルコールは飲まないはず。ムナ先生もAliが飲むかどうかは知らないので「あそこの家庭は子供が多いのでクッキーでも持っていったら?」といわれ、安心。アメリカ人は人種のるつぼだから、こんな難しい問題もたまにある。Aliからはこれから共同研究をしたり本を書いたり、一緒に仕事をしようと言われ、うれしかった。彼も多くの文献、本を書いており、最近はDr.Bennetに代わって編集もやっているらしい。毎日、ランチを食べる時間もないのに、いったいいつ著作の仕事ができるのだろう?

 

今日習ったこと:10/13

PRN: pro re nataでas you needed: 頭痛、嘔気、便秘などに使う頓服

バンコマイシンによるred neck syndromeは20mg/kg/hrで点滴しても起こることがあり、そういう場合には4時間くらいかけて点滴すれば大丈夫。

偏頭痛に使う薬はセロトニンアゴニスト

Total bilirubinが上昇し、direct bilirubinが上昇しないときには輸血の影響によるものであり、肝障害によるものではない。

Chemotherapyではlactate, Caは必要ない。高Ca血症になりやすく、SIADHになり、低Na血症になりやすいため、生食を使うことが多い。乳酸リンゲルは外科では使うが、Chemotherapyではあまり使わない。

CisplatinはMg, Pを消費するため、低Mg血症、低P血症が起こりやすいが、それによる症状は起こりにくい。

ゾフランはカイトリルに比し頭痛が多い。

トロポニンやBNPは症状がなくても(疑いでも)保険でカバーできる。

今日も7時半からMichaelと一緒に処方内容のチェック、このデータを下に午後から検査データ、患者の臨床症状を見ながら薬物の投与量を体表面積から電卓を使用して計算し、薬物投与の是非について3人でディスカッションし、問題ある処方は投薬内容変更の旨をドクターに電話で伝え、カルテに新処方を記入するのがJoeのやり方。Oncologyは略語が多い。ステッドマン医学辞書の入ったセイコーの電子辞書が大いに役立つ。8時から血液内科医と骨髄移植症例のミーティング。ここでもJoeは積極的に発言し、ドクターも投薬についてはアドバイスをしてくれるJoeを大変ありがたがっているようだ。やはりスペシャリストの薬剤師は必要である。薬剤師も含めた症例ミーティングは以前にも白鷺病院であったが、金院長退職とともになくなってしまったが、これは非常におろかな決定だったと今でも思う。9時からPharm Dによる急性心筋梗塞とSandyの「薬物動態蛋白結合と分布」。これは得意だから問題なし。でも蛋白置換の相互作用を教えていた。起こりえないわけではないが臨床的意義は非常に低いから日本でも最近は教えなくなりつつあるのに。そういえばSandyの部屋と僕の部屋は隣で僕がポートランドに来たときにgreeting cardとチョコレートと花を机に置いていてくれた。ポートランドには本当に優しい人が多い。

午後からJoeのところに行き、いつものように症例検討。なぜか今日はJoeは生の人参をかじりながらMichaelに助言する。TDM対象薬はほとんどTDMを実施している。日本の大学ようにTDMのスペシャリストがいるわけではなく、病棟薬剤師自身がスペシャリストなのだ。日本と異なり解析ソフトを使わないが、動態パラメータから計算するので、こちらのほうが動態理論が身に付きやすい。日本の薬剤師には「TDMをやるにはどの解析ソフトを使えばいいんですか?」とよく聞かれる。解析ソフトがないとシミュレーションによる血中濃度曲線は書けないが、それに頼りきって動態の解っていない薬剤師が多すぎる。

末期がんの症例が今日退院するという。Joeは僕に「スミオ、日本ではがん患者は病院で亡くなることが多いのか?」と聞いてきたので、「そうです。でも患者自身はそれを望んでいるとは思いません」と答えたら、「アメリカでは10年前くらいから家に帰って最後を迎える患者が増えつつある」と言われた。

Oncologyでは輸液にほとんど生食を用いhydration目的にたまに5%ブドウ糖が使われる。「乳酸リンゲルや1号輸液や4号輸液などは使わないのか?」と聞いたら、「癌では高Ca血症やSIADHになることが多いからカルシウムが入っていないほうがいいし、アシドーシスを伴わない場合が多いので乳酸は必要ない。」といわれ、納得。そういえば昨日の症例ではSIADHによってNaが105mEq/Lにまで低下している症例があった。中枢障害を起こしており、この症例はアルコール大量摂取者なので、Joeは「ビールは水分が多いのでNa濃度がよけい低くなるので、のむならウイスキーやブランデーを飲むように」と言っていた。

3時からムナ先生と糖尿病の内科クリックのDr.Bultmeiyerと面会。来年から午後、糖尿病の患者指導に参加してもらうようにお願いしに行く。いろいろな話をしたが、アメリカではインスリンの持続注入機が汎用されつつあるそうだ。ランタスが日本では話題になっているがNPHインスリンと臨床的差異はまだ不明だそうだ。ここでは患者にPDAを持たせ何を食べたかを入力してもらい、インスリン投与量を決めるようなプログラムがあるらしい。

このような研修内容になったのは僕が前もって書面で出した希望が臨床ないろいろな現場で薬剤師が活躍できる部分、そしてPh.Dコースで学生と一緒に学びたいという希望からだ。おかでで僕の指導係りのムナ先生は非常に忙しくなり、申し訳なく思う。

帰りにBook shopでDrug Information Handbookを買う。動態に関してもUSPDIより詳しく書いてあり、かなり分厚いが一応ポケット版で安い。これで明日からさっぱりわからなかった薬も理解できるようになるだろう。

 

今日習ったこと:10/12

AAGには4種の遺伝子多形があり薬物との親和性はアルブミンよりも高い。置換はアルブミンによってbufferされる。

リポ蛋白は塩基性から中性の薬物と結合し、プロブコール、シクロスポリン、ジギ、TCN(テトラサイクリン)と結合する。そのため腎高脂血症は移植後のシクロスポリン投与のときの拒絶の原因になる。

新生児のアルブミン、AAGとの結合性率は低下する。

高齢者ではアルブミンとの結合性は弱いが、AAGとの結合率は上昇する。

妊娠の3期にはアルブミン、AAGとの結合性率は低下する。

AAGは喫煙、肥満、手術でも上昇する。

DMではアルブミンとの結合性は低下するが利尿期にはアルブミン、AAGとの結合性率は上昇する。

甲状腺機能亢進症ではアルブミン、AAGとの結合性率は低下する。

Golden standardは間違いでgold standardが正しい。蛋白結合率のgold standardは平衡透析法であり、限外濾過法ではない。限外濾過法は温度や限外濾過時間の影響を受けやすい。

蛋白結合率をin vivoで調べる方法として唾液中濃度/血清濃度でも算出できる。

メトトレキサートには炭酸水素ナトリウムを併用する。

イホスファミドの膀胱からの出血(血尿)の副作用を防ぐためにはメスナを併用する。

BIDは1日2回のことだが、必ずしも12時間おきではない。この場合、5oomg/12hrと具体的に12時間おきに投与することを明記する。

高用量のchemotherapyによる肝障害を防ぐためにはウルソUrsodiolを用いる。

Consolidation: 硬化(特に膀胱でみられる)

Parainfluenza: 春から夏にかけて多い。子供でアウトブレイクするとも多い。リバビリンがこれに有効という報告もある。

Cockcroftの式で高齢女性の場合、血清クレアチニンが0.4mg/dLと異常に低いことがある。この場合0.8を代入する。このようにCockcroftの式は女性と「やせ」が最も重要な問題となるがMDRD法ではこれらが解決されている(http://nephron.com/mdrd/default.htmlを参照)。

血小板輸血は10単位輸血する場合10人分だとアレルギーの発症率が高いが1人で成分輸血したものだとアレルギーの発症率が1/10に低減できる。

5HT4antagonistは痛み止めになる。

Mantol cell lymphoma(外套細胞リンパ腫)ではメトトレキサート200mg/m2+NaHCO3250mLをローディングし、その後800mg/m2/1000mL生食/24hr+シタラビン3g/m2+500m2生食×2時間を12時間おきに4回投与する。ハイドレーションとして5%ブドウ糖液+75mEq NaHCO3 250mL×4時間その後150mLを持続する。

抗がん剤投与での検査値は腎機能のチェックが一番大切なこと。

抗ウイルス薬を投与するときにはHSV, CMVに状態を調べておくこと。

骨髄移植の後には血小板が低下し、白血球数が上昇する。G-CSF投与後は好中球が90%以上になることもある。

バンコマイシンによる腎障害は低く5%以下。トラフ値は敗血病には10μg/mL以下でいいが、臓器の感染の時には15~20、肺炎の場合は20以上に設定する。

今日は朝6時に起きて朝食を食べるとJohnに場所を聞いておいたバス停にダッシュ。10月はまだサマータイムだから朝1011.pngは真っ暗。約束どおり7時半に腫瘍病棟のDr. Joe Bubaloのオフィスに行く。Aliのオフィスと違って部屋中、本や文献だらけで足の踏み場もないほど滅茶苦茶に散らかっている。即、病棟に行き7時から患者の処方チェック。癌についてはほとんど知識がないので、最初はOncology(腫瘍学)に行くのはすごくいやだったが、実際には抗がん剤の投与よりも癌による合併症対策の薬物療法が中心で、感染症、麻薬、嘔気などの治療薬が主だったので、少し安心。ザイロリック3錠の処方に「抗癌薬を使用して間もないんだからtumor lysis syndromeの心配もないな」と処方中止を検討していた。毎週火曜日の8時にはカンファレンスがあるので行こうと言われ一緒に行くが、Joeは話を聞かず処方チェックを続けていた。彼はOncologyの3病棟の患者のすべての処方をチェックし、検査値、病態をチェックしているのだからかなり忙しいみたい。ただしAliも一緒だけどいくら忙しくても日本人(白鷺病院の薬剤科)のように遅くまで残ることはなく、超スピードで仕事を済ませ、5時には帰る。

1011_2.png今日のカンファレンスのテーマは薬物相互作用。講師は3名の女性で、当然薬剤師と思いきや全員ドクターとのこと。内容は症例を提示しながら興味深かった。それにしても、日本の臨床医で、1人でもCYP3A4, 2D6の相互作用、遺伝子多形、P糖蛋白質を介したジゴキシンの相互作用について話のできるドクターが日本にいるだろうか?目新しい話としてはセロトニン症候群、抗菌薬による低血糖などが興味深かった。JoeによるとこのカンファレンスはOncologyだけでなく病院全体のものだ。

9時からの講義は虚血性心疾患と末梢血管障害、不整脈についてどちらもPharm Dの講義。少し眠い。1時間後に5分間のブレイクがあるため、ダイエットコークを買いに走る。今日の講義はテキストがあらかじめ配布されていない。こういうときは学生は講義をICレコーダーやPDAを使って録音しているが、香港から来たKevin Tzeだけは僕と同じようにMDウォークマンを使って録音しているが、KevinのはよくみるとSonyのHi MDで日本では4万円位するがアメリカではなぜか1万5千円で買えるらしい。でもアメリカのMDウォークマンにはリモコンが付いていないのだ。そういえば初日に僕がMDウォークマンで録音していたら、リモコンを指差して「これは何?」ってKevinに聞かれたことがあった。今はベトナム系のHai、メキシコ系のSully、中国系のKevinの3人が一番親しい。Man(Martin) Wongには今日、自己紹介され、握手した。なぜかPharm Dコースではアジア系の友達が多くできる。

午後はMichael JohnstonというスキンヘッドのPhDコースの学生と一緒に検査値と病態をチェックする。彼はOncologyに来て3週間目だがJoeも言っているようにまじめで優秀な学生だ。

きちんと全患者の処方、検査内容を把握している。そして身長・体重から理想体重、体表面積を計算し腎機能をCockcroftの式より算出して約50人の投薬内容をチェックし、必要のない薬物を削除し、必要な薬物を投与し、投与量の増減を最適にする。最終的にはドクターに電話し、了承を得てからカルテのドクターのサイン欄だけを残して、処方を適正に変更する。Joeはドクターからの信頼も厚く、了承を得られないことはまずない。オレゴン州ではNurse Practitionerが抗がん剤以外の抗菌薬や抗ウイルス薬、抗真菌薬の投与も可能であるが、薬剤師にはその処方権はない。Nurse Practitionerはほぼドクターと似たような仕事をしているが、Joeの前ではJoeの言いなりで、薬のことがわからなければ納得するまでJoeに質問している。これだけの実力のある薬剤師に処方権がなく、薬のことを知らないドクターやNurse Practitionerに処方権があること自体が不思議で仕方ない。

1011_3.pngAliと違ってJoeは服薬指導にはあまり行かない。行くとすれば処方変更することによって不安を感じる患者だけだ。免疫能が弱っている患者が多いため、ドア越しに服薬指導する。今日みた症例は高齢女性だが、抗がん剤の副作用で髪の毛がまったくなく、不安感が強い。やはり癌病棟の服薬指導は難しい。Oncologyの病棟での薬剤師の役割は服薬指導よりも投与設計と薬物の適正使用が最も重要だと感じた。

アパートに帰る。もったいないくらい広くてきれい。リビングは15畳くらいでキッチンもカウンター式でかなり広いし、巨大な皿洗い機とグリルが付いている。これらは1度も使わないかもしれないな。それにしても部屋が暗い。部屋が暗いのでレンタル家具で照明をつけることを勧められて借りたが、大理石でできた巨大のつぼに裸電球がついて傘が付いたもの。豪華であるがちっとも明るくない。日本の洋式ホテルは何でこんなに暗いんだろうと思っていたが、アメリカの普通の家と同じなんだと思った。ただしリビングやベッドルームが暗い分、台所やバスルームは必要以上に明るい。これから台所で勉強しようかな?

 

今日習ったこと:10/11

NSU: neurosurgical unit(脳外科)

OBS: observation

MED: Medical(内科)

ONC: oncology

ENT: ears, nose, and throat

Tramadolはμアゴニストで、非麻薬性鎮痛薬、中等度から重篤な痛みに使用。

脳腫瘍にはデキサメタゾンを使用する。

Air hungerとは末期がんの呼吸不全。末期なので、死亡前にモルヒネを使用することが原因。

Neutropenic;好中球減少

シクロスポリンの至適トラフ濃度は通常は200~300で、重症の場合は400~500ng/mL。

Serotonin syndromeとはphenerzineというMAO阻害薬の抗うつ薬投与によって起こる。ハロペリドールによって抑制した患者が4時間後、呼吸停止になる。Serotonin syndromeの症状は倦怠感、傾眠傾向、Air hunger(アシドーシスなどで、著しく深い換気により細胞換気を増加する。CaCo3をより多く呼出する)

カルバマゼピンにジルチアゼムを投与することによって痙攣が起こる。

ニフェジピンにイトラコナゾールを併用することによってankle edemaが発症する。そのときの血清ニフェジピン濃度は12.7ng/mLから54.7ng/mLに上昇していた。

メトプロロールにフルオキセチン併用で徐脈、血圧低下などのメトプロロールの作用が強く現れる。

黒人のCYP2D6のPMはアジア人と同じ1%以下だが、白人は8~10%。

SSRIのフルオキセチン、パロキセチンと2D6基質のメトプロロールの作用が強く現れ、コデインは痛み止めとしての効果が現れない。

ジゴキシンとワルファリンの相互作用はERで多い。

ベンゾジアゼピンのことをBenzoと略す。

ベラパミル、キニジン、シクロスポリン、クラリスロマイシンは強いP-gp阻害薬。オメプラゾールは弱いP-gp阻害薬。アトルバスタチン、トリメトプリム、アミオダロン、プロパフェノン、スピロノラクトンも血清ジゴキシン濃度を上昇させる。

添付文書のことをpackage insertという。

QT延長の起こる薬物は全ての抗不整脈薬、ハロペリドール、チオリダジン、リスペリドン、マクロライド、メサドン、ドロペリドール、ドンペリドン、クロルプロマジン、三環系抗うつ薬、SSRI、キノロン、ペンタミジン、オンダンセトロン(www.Torsades.org

キノロンにより低血糖が起こることがある。レボフロキサシン投与6時間後血糖値が6mg/dLに低下(Friedrich and Doughety, 2004: The exact mechanism of this effect is unknown but is postulated to be a result of blockage of adenosine 5′-triphosphate-sensitive potassium channels in pancreatic beta-cell membranes.)。

プロフィール

平田純生
平田 純生
Hirata Sumio

趣味は嫁との旅行(都市よりも自然)、映画(泣けるドラマ)、マラソン 、サウナ、ギター
音楽鑑賞(ビートルズ、サイモンとガーファンクル、ジャンゴ・ラインハルト、風、かぐや姫、ナターシャセブン、沢田聖子)
プロ野球観戦(家族みんな広島カープ)。
それと腎臓と薬に夢中です(趣味だと思えば何も辛くなくなります)

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