2025年12月開催の平田の薬剤師塾のお知らせです。

　第60回平田の薬剤師塾 初級編は「Triple whammyを防げ！」です。

　薬剤性腎障害シリーズの1回目は「Triple whammyを防げ！」。RAS阻害薬＋利尿薬+NSAIDsの併用はTriple whammy処方、この3種が高齢者に処方されたら、急性腎障害を起こさないよう疑義紹介して可能な限りNSAIDsを他剤に変更してもらいましょう。その理由は？そしてその時に選択すべき鎮痛療法は？ 薬剤性腎障害の基礎から学んでいただきます。

◆12月11（木）開催「Triple whammyを防げ！ 」
　お申し込みは こちら から
【申込期限:講演会開始直前まで】
【定員：300名】

（クリックするとPDFが表示されます。）

　第61回平田の薬剤師塾 中級者編「バラシクロビル腎症・脳症を防ぐ！」です。

　薬剤性腎障害シリーズの2回目は「バラシクロビル腎症・脳症を防ぐ」。ある日本からの報告によると薬剤性腎障害発症数が最多なのはNSAIDsではなくバラシクロビルだといわれています。神後性腎障害による腎症だけではありません。脳症も併発することが多いです。発症するのは小柄な高齢女性が多い理由を知っていただき、これを防ぐ服薬指導、疑義紹介についても学んでいただきます。

◆12月18（木）開催「バラシクロビル腎症・脳症を防ぐ！」
　お申し込みは こちら から
【申込期限:講演会開始直前まで】
【定員：300名】

（クリックするとPDFが表示されます。）

　10月16日（木）開催の、シリーズ②「慢性心不全治療の薬物療法の基本」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．平田先生、いつもわかりやすい講演ありがとうございます。質問です。保険薬局でシベノール錠50mg2錠分2を定期服用している高齢患者さんに対して、おそらく主治医も注意しているとは思うのですが、先生でしたら外来においてどの程度の頻度で腎機能確認が最低限必要だとお考えでしょうか？よろしくお願いします。

A．高齢者は患者さんによって腎機能の見方が変わります。高齢者で体力の弱ったフレイルの方は筋肉由来のクレアチニンを基にしたeGFRを腎機能として信頼できません。筋肉量が少なくなっているため、高めに推算されますので、蓄尿して実測CCrを測定するか、シスタチンCによるeGFRを算出します。それが無理なら、シベンゾリンは腎機能が急変すると低血糖だけでなくQT延長も起こしうる薬なので、医師に何のためにシベンゾリンを投与しているのかを教えていただき、シベンゾリン以外の抗不整脈薬に変更できないのかについて、相談しますね。シベンゾリンを投与する限り腎機能の頻回測定は必要ですし、急性腎障害を確実に食い止める必要があるからですが、そうするだけの見返りがあるかどうかを確認したいためです。ただし自分自身の研究成果から、元気で活動力の高い人であれば80歳でも90歳でもeGFRは信頼できるなと思っています。

Q．透析導入後、フロセミドに、トルバブタン7.5㎎（または15㎎）を透析クリニックで継続する際、トルバブタンはどこまで継続すべきか、何かガイドラインとなるものがあるのでしょうか。

A．フロセミド+トルバプタンは心不全ではどうしようもない溢水、呼吸困難、ひどい低ナトリウム血症などで緊急的に併用する薬物療法だと思います。僕自身は高価なトルバプタンを透析患者に併用するのはどうだろうと思います。その理由として透析患者であれば、溢水がひどければ透析で除水すればいいし（水の引き残しがあれば、透析終了後に透析液を流さず限外濾過（ECUM）をやるのもいい）、電解質異常は透析で是正できるからトルバブタンを併用するのは水分管理がよほどひどいときだけだと思います。肝硬変による腹水や腎嚢胞などで溢水があるからフロセミドを必要とするケースなのだと思いますが、透析をやっていれば徐々に腎機能が低下して3~5年で無尿になって、フロセミドの中止はやむを得ないと思います。トルバプタンの併用はよほどの時に一時的にとどめるべきではないでしょうか。ということで、透析患者を対象にフロセミド+トルバプタンの有効性を見る試験は誰もやらないと思いますので、ガイドラインには記載されていないはずです。

　10月16日（木）開催の、シリーズ②「慢性心不全治療の薬物療法の基本」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

大切なことを何度も繰り返し、色々な角度から教えて頂き、本当にわかりやすかったです。何度も繰り返し勉強したいので、テキストが欲しいです。ありがとうございました。

わかりやすく話して頂いてよかったです。

拝聴して、わかることが増えていくにつれてわからないことも出来てくるといった感じもあります。 ありがとうございました。

服薬指導と処方医への提案にも大いに役立つと思います。

作用機序、試験結果までわかりやすいご講演ありがとうございました。

先生のお話は解りやすくて心不全に対する知識があいまいだった 部分が少しずつ固まってきました。まだまだ？？な部分はありますがここを埋めていけば、みたいな感触であとは症例で勉強して役に立てるようにしていきたいです

ガイドラインを見直すきっかけになりました。新しい考え方を学べました。

前回の分も振り返りながら、基礎から分かりやすく説明いただいて ありがとうございました。

23くらい前、調剤薬局に勤務の頃、ARBが頻繁に処方されていました。カリウムの上昇が気になり、野菜、野菜ジュース、果物など摂取をどうしたら良いのか、他の薬剤師と話し合ったことがありました。患者の食生活など聞き取り、可能であれば採血結果など。。平田先生の講義は貴重です。このような機会を頂くことが出来てとても嬉しく、分かるまで何度でも見直して勉強します。有難うございました。

心不全の薬を整理することができて、参加してよかったです

拙い質問にもお答えいただきありがとうございました。 肥大型、拡張型ではなくHFrEFかHFpEFかで判断する事が分かりました。今度、患者様にもう少しお話を伺ってみたいと思います。

なかなか心不全について、自分なりに本などで、勉強してても、 ぼやっとした理解でした。先生の講義で理解が前に進みました。

アルドステロンによって、心筋の肥大・繊維化、および腎臓の メサンギウム細胞・およびたこ足のポトサイトの障害、間質繊維化、糸球体硬化などをいかに早期に抑えるべくACEiを使用すべきということがわかりました。ありがとうございました。

ありがとうございました。 いつも べんきょうに なります 　

とても勉強になりました。 ありがとうございます！

　10月9日（木）開催の、シリーズ①「これだけは知っておこう。慢性心不全の病態の基礎」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．心不全のタイプは駆出率のみで判定するのでしょうか。処方されている薬剤から判断できますか。

A．薬剤師塾でもお話ししたように、駆出率によってガイドラインに基づいて治療薬が選択されることがあります。例えば、ヘフレフの場合はRAS阻害薬やARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬が選択され、ヘフペフの場合はSGLT2阻害薬がまず選択されます。ARNIやMRAはエビデンスレベルが弱いものの、使用されることがあります。
　ただし、薬剤の選択には駆出率だけでなく、急性増悪期には強心薬を使ったり、β遮断薬を中止したりすることもあります。また、右心不全と左心不全ではフロセミドの使い方が異なりますし、血圧やカリウムの数値によって使いやすい薬と使いにくい薬があります。
　したがって、駆出率は薬剤選択に重要ですが、病態によって総合的に判断します。
　処方されている薬の内容から、患者さんがヘフレフかヘフペフかは判断できません。次回は薬の使い方についてお話しします。

Q．次回は薬についての説明があると思いますが、非結合型分率の低い薬物の併用する場合が多いと思いますが、分布容積の大きな薬物同士であれば組織移行して平衡に達するため非結合型薬物濃度が上がるということはないと考えてよいでしょうか？　また、肝障害、腎障害時にどのように考えたらよいかご教授をお願いします。

A．非結合型分率の低い薬物とは、つまり蛋白結合率が高い薬ということですよね。
　一般的に、脂溶性の高い薬物は組織に移行しやすく分布容積が大きいのですが、アルブミンとの親和性も高いため、蛋白結合率も高くなります。しかし、蛋白結合率が極めて高い薬物（例えばワルファリン）は、PBRが99％以上（非結合型分率の極めて低い薬物）になり、アルブミンにトラップされて血中にとどまります。そのため、間質液や細胞内、脂肪組織や他の臓器に移行できなくなり、分布容積は0.15L/kgと、水溶性薬物と間違えそうなくらい小さなVdになります。蛋白結合率の高い薬物同士の併用では、用量の少ない薬物（ワルファリン）やアルブミンとの親和性が低い薬物がアルブミンと結合できなくなり、薬効を示す遊離型分率が増して遊離型濃度の上昇が起こります。このため、中毒性副作用やワルファリンによる大出血が起こる可能性があると考える方もいるかもしれません。しかし、私は分布における相互作用はほとんどないと考えます。つまり、遊離型ワルファリン濃度が上昇しても、代謝クリアランスと分布容積が同時に増大するため、血中遊離型濃度は上昇せず、併用前の平衡状態の遊離型濃度と変わらないので、何も起こらないと考えます。
　ご質問の「分布容積の大きな薬物同士であれば、組織移行して平衡に達するため、非結合型薬物濃度が上がる」ということは考えたことがありません。おそらく、分布容積の大きい薬物の併用では、何の問題も起こらないはずです。患者さんが服用している薬の7割は肝代謝型薬物であり、その多くは分布容積が大きいですが、これらを併用して何かが起こったという話は聞いたことがありません。分布容積が大きいといっても、アミオダロンは脂肪組織に高濃度で分布しますが、ジゴキシンは心筋や骨格筋に高濃度で分布するので、相互作用は起こりえないですよね。肝障害や腎障害時にも、分布容積の大きい薬物の併用は問題ないと思います。

　10月9日（木）開催の、シリーズ①「これだけは知っておこう。慢性心不全の病態の基礎」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

復習プラスアップデートにとてもよい講義でした。次回も楽しみにしています。

心臓の解剖生理学がとても良くわかりました。

肺循環・体循環から心不全の病態まで本当に大学で講義を受けているようでした。いつも先生の言葉ひとつひとつ聞き逃さないように引き込まれてしまいます。 今までヘフレフ・ヘフぺフの違いやイメージが掴めませんでしたが、おかげ様で理解できました。これからも引き続き、勉強させてください。

分かりやすく話していただいて勉強になりました。

心臓の基礎が理解できました

心臓の構造から心臓に関わる検査値で抑えておかないといかないものなどを 分かりやすく解説いただき、ありがとうございました。シリーズの残り3回も楽しみにしております。

本当に目からウロコ　わかりやすすぎました。資料が欲しいです。

LVEFの細かい説明をありがとうございます！アーカイブでまた復習します！

今まで見た中で一番わかりやすい資料でした。次はスクショします。

大変勉強になりました。

基礎からご講演していただけるのは大変ありがたいです。

　平田の薬剤師塾 では、日本心不全薬学共創機構に共催いただき「慢性心不全の病態と薬物療法」をテーマとした4回シリーズとして開催しております。（シリーズ①～②は終了）
　がんの5年生存率は全体で68.9％まで改善していますが、心不全の5年生存率は50-60％で超高齢化に伴う心不全パンデミックが問題になっています。慢性心不全の病態と薬物療法、薬剤師としてできることについて考えてみたいと思います。

シリーズ③は「慢性心不全治療のFantastic Four ってどんなもの？」です。

　これまでの2回でHFrEF（ヘフレフ）に対する予後改善薬ACE阻害薬、β遮断薬、MRA、そして利尿薬の立ち位置について学んでいただきました。今回は薬物療法としての最終回、最も効果的なSGLT2阻害薬とサクビトリルバルサルタン（ARNI）について解説し、いよいよFantastic Fourによる併用効果について理論武装していただきます。そして、数年前までは予後改善薬のなかったHFpEF（ヘフペフ）についても解説します。

◆11月13日（木）開催【定員：300名】
　お申し込みは こちら から

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シリーズ④は「心不全の臨床データから疑義照会・服薬指導 にどう生かす？」です。

　高血圧、糖尿病やCKD、肥満があり心不全を発症していなくてもステージAの心不全リスクに分類されます。そしてまだまだ症状の出ないステージBから自覚症状の出てくるステージC, Dへの進行を食い止めるための薬物療法を症例、検査値を提示しながら、考えていきましょう。あなたはこの症例のBNP、血圧、カリウム値、貧血、腎機能に対してどのように評価しますか？薬物療法に対して疑義紹介しますか？どのような薬物療法を提案しますか？そして心不全の緩和医療についても考えてみましょう。

◆11月20日（木）開催【定員：300名】
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　9月18日（木）開催の 中級者コース「NSAIDsの腎障害」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．ワーファリン服用者に他院でNSAIDsが出る際、腎機能の低下がなければ経過観察、腎機能低下があれば、疑義ということでよいでしょうか？

A．平田塾では主としてCYP2C9によってワルファリンが代謝されるため、それと腎機能が低下するとCYP2C9の活性が低下することなどからワルファリンはさらに高濃度になってしまうこともお話ししました。でもワルファリンとNSAIDsとの相互作用は薬物動力学的な相互作用も考えられます。NSAIDｓによる胃障害と抗血小板作用による出血助長がありますので、ワルファリンとの併用はとても怖いと思います。
だから腎機能低下がなくてもワルファリン服用者はNSAIDsの併用はやめていただきたいと思います。トラムセットのほうがまだ安全だと思います。
ただし低用量アスピリンの併用は治療上、やむを得ないこともあると思います。

　9月18日（木）開催の 中級者コース「NSAIDsの腎障害」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

とても勉強になります。NSAIDsをはじめとする鎮痛剤はとても身近なものなので、これからも常に意識していきたいと思います。ありがとうございました。

今回も熱意あふれる講義をありがとうございました。とても勉強になりました。患者さんが薬をのみたくなる服薬指導を考えたいと思います。

前回参加できなかったこともあるのですが、勉強不足でついていけない部分もありました。オンデマンドで再度確認しながら復習します。

整形外科処方にてノイロトロピン錠が処方されています。患者様からセレコキシブやロキソニンなどとの違いや効果があるのかと聞かれますが、ノイロトロピンはプラセボ効果で説明していますが。帯状疱疹の痛みにも処方されていました。いずれも効果を疑問されています。いっそ、製造中止になれば良いのにと思うこともあります。

何度か同じ内容も繰り返し教えていただいているのに違う角度からも聞き直すことができてとても勉強になっています。ありがとうございました。これからも継続お願いします。楽しみにしています。

有料でも続けていただきたいです

大変勉強になりました。ありがとうございます。

ご講演、ありがとうございました。オンデマンド配信で、しっかり復習したいと思います。

勉強不足を実感しました。

腎機能低下患者へのセレコキシブの投与について、どう考えれば良いのかが分からなかったが、この講義でクリアになりました。ありがとうございました。

薬物動態や理論にもとづいた説明がわかりやすかったです。ありがとうございました。

アセトアミノフェンの有効用量について様々ご意見がありましたが、小児用量からのアプローチも一考かと。10～15mg/kgから目安量に迫っていくのも良いのかなと。平田先生お示しの有効域だけでなく、Tmax、半減期、現実的な調剤可能性、嚥下能力もモノサシとして挙げられます。月並みですが一概にして規定することはできない問題で、患者背景を総合的に捉えて用量検討することに尽きる、と感じます。

高齢者への鎮痛剤の処方に対して、より注意していきたいと思います。医師にも処方提案等できれば。

今日もとても勉強になりました。また次回の薬剤師塾楽しみにしています。

毎回わかりやすい講演をありがとうございます。リウマチと腎障害について講演して欲しいです

毎回楽しみにしています。出来たら資料等を、ダウンロードできるようにしていただけるとありがたいです。

今回初めて参加させていただき、前回の公演も聴きたくなりました。出来れば機会を作っていただきたいです。

頻用薬剤であるNSAIDsについての講義、とても興味深く勉強になりました。

とても勉強になりました。

　9月4日（木）開催の 初心者コース「薬剤性腎障害を防ぐ！」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．トリプルワーミーに気づいたらNSAIDsからカロナールに変更していましたが、カロナールでは疼痛コントロールが難しくなる印象を受けました。湿布以外となると、トアラセット（トラムセット）などが妥当でしょうか？

A．アセトアミノフェンを1回400～500mgを投与して効かないという医師が多いようですが、これらの用量は解熱剤としては有効であっても、鎮痛作用を示す5µg/mL以上の濃度に保つことが困難です。だからまずは通常の体型の方であれば、鎮痛作用を示す有効用量である1回750mgを1日3回またはる1回600mgを1日4回、あるいは頓服で1回1000mgの投与をお願いしましょう。それでも効かないときにはトラマドールを追加、あるいはトラムセットを試してみてはいかがでしょう？9月18日の薬剤師塾ではこれらのことについてお話しします。

Q．eCCrの計算です。肥満患者では補正体重で補正したeCCrを計算することが推奨されていますが、BMIが25以上の場合に補正体重で補正するのか、30以上で補正体重で補正するのか、実際に腎臓専門の先生方は、どのような基準で補正をしているのでしょうか？（もちろん、筋肉量やADLなどもアセスメントするのでしょうが） 宜しくお願い致します。

A．特に定まっていないと思いますが、私の場合はBMIが25以上の肥満患者の場合に以下に示す補正体重で補正するようにしています。
補正体重（kg）＝ 理想体重＋［0.4×（実測体重－理想体重）］

Q．腎機能はそこまで悪くないんですが、頸椎がずれてるっていうことで、痛みでロキソニンをずっと毎日飲んでる方がいます。今は心配だなと思うことしかできてないんですが、腎機能は悪くなければ痛み止めを継続して使ってもいいものでしょうか？

A．患者さんの年齢と腎機能、併用薬によります。患者さんが若くて腎機能や胃障害や易出血性などの問題がなくて、RAS阻害薬や利尿薬、活性型ビタミンDが投与されていなければ、NSAIDsの投与はあまり問題にならないと思います。

　9月4日（木）開催の 初心者コース「薬剤性腎障害を防ぐ！」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

「例え」がとてもよかった

トリプルワーミーには注意していきたいと思いました。

整形外科、皮膚科門前であり、とても参考になった。 次回も拝聴いたします。

非常にわかりやすい講演をしていただいてありがとうございました。

とても勉強になりました。恥ずかしながら、 スピロノラクトンがトリプルワーミーには要素ではないということを知りませんでした。

具体的な資料がとても参考になりました。

貴重なご講演ありがとうございました。近隣の内科医はカロナールを高用量で出すことに抵抗があるのか強い痛みを訴えられても200mgや300mgしか処方されません。患者からはカロナールは効かないからロキソニンが良いと言われ、腎機能低下者にもロキソニンが処方されるケースがあります。カロナール増量の提案もしますがなかなか聞き入れてもらえず悩ましい限りです。

貴重なご講演、ありがとうございました。 前半部分はなかなか普段の業務では出くわさない知識のため非常に難しく感じました。 後半は非常にわかりやすく勉強になりました。

貴重なご講演ありがとうございました。 在宅でCKDの患者様を担当しておりますので、とても勉強になりました。

大変勉強になりました。

平田先生、いつもありがとうございます。 今回もとても勉強になる内容でした。心不全のご講演も楽しみにしています。

腎機能に関して職場で薬剤師や医師、看護師と話をする時に、基礎からしっかり理解していないと質問等の回答に上手く答えられない時があるので、基礎編の講義を何度も聴講させていただいていますが、とてもありがたいです。 今後の研修も大変楽しみにしております。 またよろしくお願いいたします。

とても、勉強になりました。次回もぜひ受講させていただきます。