◆第71回 5月14日（木）中級者編　お申込はこちらから
　必要とされる薬剤師はここが違う
　～初めての学会発表から、論文作成～

◆第72回 6月11日（木）特別講座　お申込はこちらから
　はじめての学会発表・論文作成ゼミナール

◆第73回 6月18日（木）初級者編　お申込はこちらから
　透析患者の薬物療法～CKD-MBD～
　ミニレビュー：薬剤師でも知っておきたい透析患者の栄養管理

◆第74回 6月25日（木）中級者編　お申込はこちらから
　透析患者の薬物適正使用～腎性貧血を中心に～

※お申し込み期限は講演会開始直前までとなります。
　お申し込みの際は 免責事項 をご確認のうえお手続きください。

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　SGLT2阻害薬は糖尿病だけでなく心保護作用・腎保護作用において最強の薬剤として認められつつある（図1）。糖質を尿中に捨てるSGLT2阻害薬を服用すると、低糖質食を摂取したのと同様の生体内環境になって、インスリン分泌が低下して、ブドウ糖をエネルギーとして利用できなくなるため、脂肪を分解してケトン体をエネルギー産生源の主役にする。断食、カロリー制限、16時間絶食などは長寿遺伝子を活性化する、細胞が古くなった細胞成分やミトコンドリアをオートファジー亢進によって分解・再利用して体の機能を活性化させると言われている。しかし絶食などで惹起される血中ケトン体濃度上昇（これをケトーシスと言う）では重篤なアシドーシスはならないが、糖尿病ではもともとインスリン分泌能が低下しているため、脂肪分解が亢進してケトン体が増えすぎてアシドーシスになって毒性を示す危険な状態（糖尿病性ケトアシドーシス）に至ることがあるのでケトン体は糖尿病ではマイナスイメージがある。しかしインスリンの働きが正常であれば（糖尿病でなければ）、ブドウ糖の利用が適切である限り、ある一定濃度のケトン体は極めて安全なエネルギー源になる。最近の研究ではケトン体、特にβ-ヒドロキシ酪酸にはエネルギー源としての作用以外にする作用などによって心機能を改善させ腎臓や脳を保護し、血管内皮機能改善作用、酸化ストレス軽減、炎症抑制、脂質異常改善あるいは抗老化作用などの生理活性があるなど、様々な有益性が明らかにされつつある（図2と図3の左下）。

　もともとSGLT2阻害薬は尿糖排泄を促進させる血糖降下薬と思われていたが（図3左上）、尿細管糸球体フィードバック改善によってアルブミン尿（＋）の糖尿病関連腎臓病DKD、蛋白尿（+）のCKD患者の腎保護の進行を抑制し（図3右上）、さらにSGLT2阻害薬治療は近位尿細管による酸素消費量を抑制し、尿細管間質の

　低酸素症を改善することによって、エリスロポエチン産生細胞が活性化して血中ヘモグロビン値を上げて、腎虚血を防ぐ（図4）。おそらくこれは図3右下の貧血改善作用によって、近位尿細管の低酸素状態を改善して腎虚血によって起こる急性腎障害を抑制する作用を表すのではないだろうか。ただし図3のグリーンで示す有益な作用だけではなく、赤字で示すSGLT2阻害薬に特徴的な副作用をもたらすことも気を付けよう。

　あまり期待していなかった松江のゲストハウスだったけど、そこで隣の部屋でマラソンに参加するインド南部出身で東京のIT企業に勤めるDeepak君と意気投合。オーナーさんも親切で会場まで僕たちを車で送ってくれました。僕のマラソンの結果は折り返し地点までは2時間18分と快調だったけど、33km地点で古傷の左膝が痛み始め、やむなくそれ以降はほとんど歩いてゴール。記録は5時間18分と散々、70歳以上の部門では98人中42位でした。 Deepak君は僕より1時間早くゴールしたのに僕を待ってくれてて、一緒に食事してお互いが東京、神戸に来た時には会うことを約束。両国での5月場所は2人で枡席で見ることになるだろうね。ちなみに彼は僕の息子たちとほぼ同じ年齢だよ。

2026年6月25日（木）開催の平田の薬剤師塾のお知らせです。

◆第74回「平田の薬剤師塾」中級者コースのテーマは
「透析患者の薬物適正使用～腎性貧血を中心に～」（中級者編）です。

　今回のメインテーマは腎性貧血です。

　英国のPIVOTAL試験でフェリチン濃度が700ng/mLを超えるかTSATが40%以上でない限り、静注鉄剤を定期的に積極的に投与した群のほうが低用量鉄剤投与群に比し死亡および心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院を複合した再発事象の発生率が有意に低い！しかもESAの投与量も減少し感染症も増加しないという報告があり、海外のKDIGOの腎性貧血ガイドライン2026にも反映されています。

　300 ng/mL 以上となる鉄補充は推奨しないという日本のこれまでの腎性貧血ガイドライン2015とは全く異なります。では日本の腎性貧血ガイドライン2025はどうなったかというと、2025年度版となっているのにまだ発表されていないのです。幸いなことに今回の平田塾は今年の透析医学会神戸大会の数日後ですから、新しく正確な情報をお届けできると思います。おそらく新ガイドラインではもう少し積極的な鉄投与をし、HIF-PH阻害薬の使い方についても踏み込んだものになるでしょう。平田の予想では大きく変わるはずだと思っています。

　腎性貧血以外にも透析患者の薬物療法についても踏み込んでみたいと思います。

お申し込みは こちら から
【申込期限:講演会開始直前まで】
【定員：300名】
　お支払いが完了していれば、開始直前でもご視聴いただけます。また、受講者の方は講演終了後、数日後から1週間、オンデマンド配信にて繰り返しご聴講いただけます。あわせて、講演終了後に講演スライドをお送りいたします。

（クリックするとPDFが表示されます。）

2026年6月18日（木）開催の平田の薬剤師塾のお知らせです。

◆第73回「平田の薬剤師塾」初級者コースのテーマは
「透析患者の薬物療法～CKD-MBD～」（初心者編）
　ミニレビューは「薬剤師でも知っておきたい透析患者の栄養管理（森住 誠）」です。

　腎機能がとことん悪くなって末期腎不全になると様々な合併症が起こります。透析患者の薬物療法をマスターすることは、CKDの病態そのものを学ぶことになると思います。その中で透析患者の服用錠数が極めて多いのが、CKD-MBDの治療薬だと思います。CKD-MBDは慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常のことで、血清リン値、Ca値、PTHをモニタリングしつつリン低下薬（フォゼベルの登場でリン吸着薬とは言わなくなりました）、活性型ビタミンD、カルシミメティクス（Ca受容体作動薬）など多種多様な薬剤を使いますので、透析患者の多くは極めつけのポリファーマシーになります。これらの使い分けを基本から学んでいきましょう。

　新しいリン吸収阻害薬のフォゼベル（テナパノル）、新しいカルシミメティクスによる二次性副甲状腺機能亢進症の治療戦略を新しく改訂されたCKD-MBD ガイドライン2025に沿って解説したいと思います。

お申し込みは こちら から
【申込期限:講演会開始直前まで】
【定員：300名】
　お支払いが完了していれば、開始直前でもご視聴いただけます。また、受講者の方は講演終了後、数日後から1週間、オンデマンド配信にて繰り返しご聴講いただけます。あわせて、講演終了後に講演スライドをお送りいたします。

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　理想の薬剤師像って何だろう？僕は100床未満の小さな病院薬剤師だったので、病床数の制限が撤廃された40歳になって初めて病棟での服薬指導ができるようになった。その時には何となく明るくて、やさしくて、いろんな話を聞いてくれて、ドクターに言えなかったことを伝えてあげて、一生懸命、真面目に接してくれる薬剤師になりたいと思っていた。でもほんとの僕は決して明るい性格ではない。病棟に行く前に表情を確認して優しく、明るく見えるような薬剤師像を演じていた。そうすると病棟に行くごとにこれが徐々に普通になってきて、無理をしなくても優しく明るい薬剤師になれたような気がする。中には気難しくて、医師やナースも嫌がっている患者の病室に行くと「帰れ！」と言われたこともあった。でも何度も足を運び、会話をしてみるとそんなに性格の悪い患者さんなんていない、病気のせいじゃないのかなと思った。そのうちその患者さんが医師に言いたかったことを聞き出して伝えることができるようになった後、その患者さんから「あの薬剤師の兄ちゃん、呼んでくれへんか」とご指名をいただくことがあった。内心、「やったぜ」とうれしくなったものだ。

　今は「薬を飲みたくなるような指導をしてくれる」薬剤師ってホントに大切だなと思っている。だって薬嫌い、薬を一生飲むなんてとんでもないと思っている人は多いけど、難しい薬の作用や副作用を患者さん目線で分かりやすくかみ砕いて説明してくれる技量によって「薬を飲みたくなる」ようにするって、薬のことをしっかり勉強にした人にしかできないホントに重要なことだと思ってる。

　透析導入をほぼ40％減少させる驚異的な腎保護作用、心血管病・心不全入院などをほぼ30％低下させる驚異的な心保護作用を示すSGLT2阻害薬はもともと近位尿細管のナトリウム‐グルコース共輸送体2、つまり近位尿細管のS1セグメントにあるSGLT2を阻害する薬だけど、腎機能正常者に投与してもS3セグメントにあるSGLT1（図1）が頑張ってブドウ糖を再吸収するから50g/日の非糖尿病ではブドウ糖を排泄させる薬理作用に過ぎない（図2）。だけど非糖尿病CKD患者、非糖尿病心不全患者でも糖尿病合併患者に劣らない効果を示す。その薬理作用は当然、尿糖排泄促進や糸球体過剰濾過軽減、アルブミン尿軽減だけでは説明できない。

　最近は貧血改善作用や、長寿遺伝子SIRT1活性化、尿酸値低下作用などとの関係を重要視する専門家も出てきたけれど、個人的にはケトン体のβヒドロキシ酪酸の血中濃度上昇が一番、SGLT2阻害薬の多面的な作用について説明しやすいと思う（図3）。ブドウ糖の貯蔵エネルギーは骨格筋グリコーゲンが300gと血糖を維持するための肝グリコーゲンが100g、骨格筋の1200kcalって1日足らずのエネルギーに過ぎないじゃん！だけど体脂肪は男性で20％足らず、女性は妊娠したときに胎児を守るために30％足らずの体脂肪を持っている。体脂肪は水分も含むことを差し引いて10kgあるとすると9kcal×10kg=90,000kcalでほぼ60日分のエネルギーだ（図3）。我々の祖先はもともと狩猟採集生活をしており、主な食料は肉・魚と木の実などの低糖質食で秋には甘い果実を食べて脂肪を蓄え、長い冬を越していた。そして女性に皮下脂肪が多いのは食料のない冬でもグリコーゲンではなく脂肪を貯蔵エネルギーとして使い胎児を守っていたからだろう。最後の氷河期が終わって、5,000年前（イスラエルの歴史家で哲学者でもあるユヴァル・ノア・ハラリ氏による「サピエンス全史」によると12,000年前に農業革命が起こったとしている）の新石器時代になって農耕・牧畜が始まり、糖質である穀物を主食にしはじめ、ブドウ糖がエネルギー源の主役になったのではないだろうか（図4）。そして現在、それによる弊害、肥満、2型糖尿病、高血圧などの増加に苦しんでいる。脂肪を分解して得られるケトン体は生体にとって実に様々な有益な作用を持っており、それらの多面的な作用はヒトが病気をせずに健康で長生きするために必要なものばかりだという話は次回にしよう。

4月16日（木）開催の、「腎機能をしっかり見れる薬剤師を目指そう（中級者編）」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q． S-1は、体表面積で区切られた段階的な用量設定になっています。この場合、個別化eGFR（mL/min）で投与設計を考えると、体格を二重に補正することになるのではないかと少し気になっています。あまり気にしなくてもいいのでしょうか？

A．S-1は体格別用量（mg/m²）なので、身長・体重によってすでに補正されていますので、身長・体重の入った個別化eGFR（mL/min）を使うと二重補正になります。二重補正すると小柄な人はさらに低用量になって効かなくなり、大きな人はさらに用量が増えて副作用が起こる可能性があるからです。この時だけは薬物投与設計であっても身長・体重を式に含まない標準化eGFR（mL/min/1.73m²）を使います。

eGFR（mL/min/1.73m²）は一般的に体表面積補正eGFRと呼ばれますが、実際には体格が全く考慮されていないため（実際には体表面積は考慮されていない）ので混同しやすいです。ということで我々、腎臓病薬物療法学会が標準化eGFRと呼ぶようにするようにしました。

Q．聞き逃してたらすみません、メトホルミンも個別化eGFRで評価で良いですよね？

A．大原則として投与量=AUC×CLtotal　　ですよね。

腎排泄型薬物のクリアランスは患者さんの腎機能が低いほど減量しなくてはなりません。患者さん自身の腎機能は個別eGFR（ml/min）で表されます。小柄で体表面積1.2m²しかない人は腎臓のサイズも小さいので1.73m²の標準体型男性に比べて低用量にしないとAUCが中毒濃度になってしまいます。逆に巨体で2m²ある人は1.73m²の標準体型男性に比べて高用量投与しないと、腎臓のサイズも大きいので効かない（AUCが有効濃度にならない）可能性があります。

上の式で示した通り薬物クリアランスは個別eGFR（ml/min）と相関しますが、標準化eGFR を用いると非常に小柄な患者や大柄な患者ではそれぞれ過剰投与や過少投与になります。さらには小柄な患者では特定の薬剤（メトホルミンなど）の投与開始基準が甘くなって副作用を起こすかもしれません。

だからメトホルミンの添付文書表記が30mL/min/1.73m²未満で禁忌、30mL/min/1.73m2以上あれば750mg/日投与できます。ということは標準化eGFRを使うと小柄な人にでも投与できますが、乳酸アシドーシスなどの副作用などのリスクは高くなります。だから添付文書の腎機能表記として標準化eGFR R(ｍL/min/1.73m²)を用いることが間違っているのですが、メーカーも医師の先生方もFDAやNKFもだれも指摘しなかったのでしょうかね？

薬物の投与設計にはメトホルミンのように添付文書表記が標準化eGFR(ｍL/min/1.73m²)になっていても個別eGFR（mL/min）を使います。これが鉄則なのです！

標準化eGFR(ｍL/min/1.73m²)はCKDがどれだけ重篤化の診断に使うためのものです。薬物投与設計に使うのは身長170cm、体重63kgの人だけじゃなく160cm、体重70kgの人、身長180cm、体重57kgの人など1.73m²と計算される標準体型の男性の時か、抗がん薬でmg/m2の体格別体重の時にしか使いません。

Q．Calvert式について質問させて下さい。

私の施設では、上限125mL/min、CCrを用いる場合は0.2補正（酵素法による血清Cr値に0.2を加えてJaffe法に近い値にする手法）、ADDIKD（ Anticancer Drug Dosing in Kidney Dysfunction）の腎機能変動20%以内は前回量維持推奨など、基準を設け適正使用を目指しております。

しかし、腎機能が保たれた患者では、前回投与時から10mL/min増加、AUC5で50mg投与量が増えるケースもあります。生理学的変動など誤差範囲かもしれず対応に悩んでおります。

A．血清Cr値の変動による腎機能への影響ですよね。患者さんの情報が十分ではないのでどうお答えしてよいのかわからないのですが、がん患者であれば、患者さんにはよっては衰弱してきて筋肉量が減少しそれによって推算腎機能が低下することが考えられます。それと腎機能が保たれた患者では血清Cr値のちょっとした変動によってeGFR値の影響しやすいです（腎機能が悪くなればなるほどゼロに集約されるので変動幅は小さくなりますが腎機能の良い方は変動幅が大きくなります）。

またCDK4/6阻害剤（パルボシクリブ、アベマシクリブなど）とカルボプラチンを併用することは、乳がんの治療（主に転移・再発乳がん）において選択肢の一つとしてありますよね。CDK4/6阻害剤はCrの尿細管分泌を阻害して血清Cr値が20％程度上昇して腎機能が悪化したように見えることがありますが、これは偽性腎障害でeGFRは低下しますので、CDK4/6阻害剤を中止するとeGFRが上がったように見えることがあります。ほかにも原因は考えられると思いますが、情報不足だと推測しかできないですね。

Calvert式は体格別用量なので、標準化eGFRを使う論文があった……ブログで回答します」と言ってしまいましたので訂正します。

正しくは、カルボプラチンは「体格別（BSAや体重）用量」ではなく、Calvert式で目標AUCと腎機能（GFR）に基づき総量mgで投与しますので固定用量です。したがって標準化eGFRは用いません。

式：Dose (mg) = 目標AUC × (GFR + 25)　だから固定用量になります。GFRには標準化eGFRは用いません。

使うとすれば個別eGFRまたは（CCｒ+0.2）を用いた実測CCr（安藤雄一先生の論文）または（CCｒ+0.2）を用いた推算CCrを用います。

米国ではJaffe法で測っていた時代は副作用が起こっていなかったのに、2011年以降、IDMS traceableになって血小板減少症が増えたといわれています。日本ではもともと正確に測定する酵素法が、2000年以降一般的になったのでGFRの1.2～1.3倍になるため、血小板減少が米国よりも起こりやすいといわれていました。メーカーが「GFR一般的に推算CCrで代用できます」とパンフレットに書いたため、腎機能が高く推算されるとともに投与量が増えたため、血小板減少症が増えたのではないかと思います。

　SGLT2阻害薬はもともと尿糖排泄を促すことによる血糖降下薬であった。血糖降下作用はそれほど強力ではないし、脱水（4.5％）、性器感染（高齢女性で多く3.8％）、糖尿病性ケトアシドーシス（糖尿病患者のみで起こり0.22％）も起こしやすい（図1）のでDPP4阻害薬などと比べて決して、使いやすい薬ではない。

しかし様々な大規模研究によって透析導入をほぼ40％回避でき、心不全入院・心血管合併症発症をほぼ30％低下させ、全死亡も有意に改善した、今まで予後を改善する治療薬のなかったHFpEF（左室肥大による拡張不全が原因の患者が多いと言われている）も有意に改善した。駆出率に関らず効果を示す薬物がこれまでにあったであろうか？しかも投与初期には利尿作用が認められ、脱水から急性腎障害が増えるという従来薬の常識を覆し、逆に急性腎障害を25％も発症を抑制してくれ（図1）、RAS阻害薬やMRAとの併用による高カリウム血症も防いでくれる。ただし日本の高齢者は痩せがちであるため、投与したくてもできない患者が一定数いることは確かだ（図2）。

でもそれら以外の投与可能な患者さんには投与してほしい。ようやく糖尿病での処方率が上がってきたと聞くが、CKD/DKD、心不全の適応がありながら投与を躊躇している医療者が多いのは残念、というよりこれだけエビデンスのそろった薬を投与しないのはイナーシャ（怠惰）というべきではないだろうか（図2）。日本腎臓病薬物療法学会ではSGLT2阻害薬の効果、副作用とその防止法、シックデイ対策などを若手薬剤師によるワーキンググループが作成した（図3、図4）。これらの内容は秀逸で極めて使いやすいので患者さんの理解度だけでなく、医療者の理解度もアップするはず。学会会員でなくても無料でダウンロード可能だ。平田もアドバイザーとして参加さえていただき、日本腎臓学会の先生方にも査読していただいたのでぜひ活用してほしい。

SGLT2阻害薬患者指導箋（JSNP版） | 一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

　4月16日（木）開催の、「腎機能をしっかり見れる薬剤師を目指そう（中級者編）」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

平田の薬剤師塾には参加されていますか？なにかの時に頼ると助けてくれますよ。 この文章は私の大事な友人でもあり師匠と呼べる方の最後のメッセージでした。 平田先生にどうしても伝えたく挙げさせていただきました。 今日も熱い思いを込めた講座ありがとうございました。

腎機能評価は患者と治療薬が何かを把握した上でメリハリをもって、という最後の言葉がすごくしっくりきました。この話を聞けただけでも参加してよかったです。

初級、中級と講義を受けさせて頂き、腎機能評価に対する理解が深まりました。ありがとうございました。

腎機能の評価方法とその精度をどこまで求めるかに関して学べた。腎機能の正確な評価が難しいので調節を先生にお願いしに行くことはできないと言われることもあったがどんどん先生に相談しに行こうと思います。

S-1は、体表面積で区切られた段階的な用量設定になっています。 この場合、個別化eGFR（mL/min）で投与設計を考えると、体格を二重に補正することになるのではないかと少し気になっています いつも勉強になる講演ありがとうございます

前回に引き続き、症例や患者の状態により個別化gGFRだけでなく必要な検査値があることが分かりましたが、質問で理解が追い付いていないことが多く、もう一度録画配信にて確認したいと思います。恐れ入りますが、録画配信は最後の質問まで配信して頂けますでしょうか。

タリージェは酵素法、ヤッフェ混ざってるんですね！添付文書の腎機能でみればいいと思ってしまってました。

初級編から参加したかったです。 ありがとうございました

腎機能の考え方について理解が足りていない部分が多くありました。講演を通して知識及び考え方を得ることができました。貴重なご講演をいただきありがとうございました。

難し面もありましたが大変勉強になりました。 ありがとうございます。

勉強になりました

薬物投与量設計には個別eGFR一択なんだと改めて理解できました。ブログの更新も楽しみにしております。