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6月18日（木）開催の、「透析患者の薬物療法～CKD-MBD、腎性貧血から始めよう～（初心者編）」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．フォゼベルはリン吸収阻害薬なのでメカニズムから考えると、厳密に食直前に飲む必要はないと聞いたことがあるのですが、実際どうなのでしょうか。

A．フォゼベルは添付文書の用量は「1日2回、朝食及び夕食直前に経口投与する。以後、症状、血清リン濃度の程度により適宜増減する」となっていますが、臨床治験の第1相試験で直接検証されており、結論から言うとリン吸収に関しては食直前も食直後も差がないことが示されています（図：ただしこの図ではなぜか空腹時のほうが効いてますよね）。

だから食直後、食後、1日2回12時間おきでもいいように思えますが、なんで食直前になったかと言えば、従来医のリン吸着薬も今回のフォゼベルを含めてリン低下薬は食べた食物に含まれているリンを排泄する薬ですから、「絶食を避けて食事に紐づける」ことが本質的な要件ですから「1日2回12時間おき」はNGですね。

フォゼベルはもともと下痢しやすく、便秘型過敏性腸症候群に使われていたNHE3（ナトリウム・水素交換輸送体3）阻害薬で、食直前投与はNa吸収阻害では明確に優れていたのです（図：空腹時は下痢しなさそうです）。便軟化作用もリン排泄亢進作用も作用機序は同じ（リン吸収低下とNaの腸管内濃度上昇は関連している）ですから、リン適応での「食直前」指定は便秘型過敏性腸症候群に使われていた薬の結果を包括的に採用した規制上・実用上の判断と考えられます。

となるとフォゼベルで下痢しやすい人は食直後のほうがいいし、純粋にリン排泄作用だけにフォーカスして「下痢」という副作用を防ぐにはむしろ食直後投与にすべきだったんじゃない？と思うのは僕だけ？

ただし僕は第1相試験のデータをもとに話してるだけなので、ほかにも論文があるだろうし、十分なデータがなければ、皆さんの研究テーマにして、なんとかリアルワールドデータを出していただけませんか？例えば薬剤師の学会発表で「食前から食後にしただけでブリストルスケールが改善した」なんてのは少数でもいいし、症例報告でもいいかもしれない。

それとフォゼベル自体のリン低下作用はあまり強くないけどリン吸着薬を併用するとかなりリンが下がり、リン吸着薬の用量を減らせることが期待されている。となるとやっぱり空腹時投与は良くない？

6月18日（木）開催の、「透析患者の薬物療法～CKD-MBD、腎性貧血から始めよう～（初心者編）」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

貴重な講演ありがとうございました。

貴重なご講演ありがとうございました。

森住先生の栄養のお話が聞けて大変勉強になりました。なかなか栄養については、勉強してもなかなか身につかず、今回の講義をしっかり復習していと思いました。ありがとうございました。また、平田先生のお話では、リン吸着剤の服薬指導が如何に重要かが認識できました。ありがとうございました。復習させて頂きます。

貴重な講演ありがとうございました。

本日は貴重な時間をありがとうございました。 病態と薬剤、栄養について、多くを教えていただきありがとうございました。 嚥下機能の低下で、沈降炭酸カルシウムが粉で処方されている症例がありました。粉より錠剤の方がリンを吸着する効果は高く、同じ量の粉砕で処方されても同じ効果が得れるのか疑問に思いました。透析患者が高齢者に多いことから、個別に合った医薬品の適性を考えていく所存です。

カルタン、ランタンの効果的な服用方法の説明が患者さんの命を左右することの重大性を再認識することができました。貴重なご講演を誠にありがとうございました。

今日は貴重なご講演ありがとうございました。勉強不足もあり、ついていくのが必死でした。予習は必要と考えました。次回は、自分なりにきちんと勉強して研修会に出席したいと思います。

透析患者さんにあまり縁がなかったので勉強になりました。内容は初心者向けに工夫してくださったと思いますが難しかったので再放送を見直したいと思います

今後リン吸着薬や活性化ビタミンDを投与されているような患者さんに自信を持って投薬できそうです

本日も有難うございました。リン、カリウム制限が、かえってサルコペニアを助長する可能性もあることを知りました。

とてもわかりやすく、勉強になりました

調剤薬局で透析の門前ではないのですが興味があり受講させていただきました。リン吸着薬の講義はCKDも有用だと思いました。今後の服薬指導に生かしたいと思います

　潰瘍性大腸炎、クローン病、大腸がんだけでなく自己免疫疾患やうつ病、自閉症も増えているのは制御性T細胞（T-reg）の減少によるが、T-regを誘導するのが酪酸だ。しかし透析患者では尿毒素産生菌が増加し酪酸産生菌が激減している（図1）。尿毒素蓄積による酸化ストレス・全身炎症、そして腸管上皮細胞の主要なエネルギー源になっている酪酸の減少によってリーキーガット（タイトジャンクションのゆるみ：腸漏れ）が起こる（図2）。そして尿毒素の産生によって腎機能は悪化し、昨日説明したように便秘が原因で起こる腸内細菌叢の破綻もリーキーガットを助長し、「腸内細菌叢の破綻と腎機能の悪化」という腸腎連関が起こる（図3）。

　話題を変えるがCRA症候群（Cardia-Renal Anemia syndrome）で最も治療しやすいのは貧血だ。だから貧血を治療すれば貧血→CKD→心不全の悪循環を断ち切れることはよく知られている。腸内細菌叢を改善したり、尿毒素を減らして腸腎連関を断ち切ることは本当に難儀なことだが、便秘は下剤（便軟化剤）によって改善できる。これによって透析患者の様々な悪循環によって発症する致死性の腸閉塞や腸管穿孔を防げるはずだ。ラグノスゼリー、グーフィス、アミティーザ、リンゼス、モビコールなど新しい下剤（便軟化剤）が次々と販売されている。リン吸収阻害薬フォゼベルやの鉄含有リン吸着薬のピートルは下痢しやすい薬なのでこれらもうまく活用して、腸腎連関を断ち切れればいいのだが、「透析患者の便秘に対する薬物療法」について興味を持たない医師・薬剤師が多すぎるのではないだろうか。「たかが便秘じゃないか」と言われることはよくあるが、透析患者の便秘は死亡原因9位（実はもっと高いはず）の腸閉塞の原因になっているだけでなく様々な健康障害を引き起こしている。「たかが」で済まされるような簡単なものではないことを知っていただきたい。

　僕の旅のスタイルは旅行社のツアーではなく、自分で飛行機、ホテル、電車、レンタカー、ツアーを選んで気に入ったところにじっくり滞在するというもの。定年退職したからできることだけどね。2020年1月、パンデミック直前に訪問したニュージーランドのクライストチャーチには7泊くらいして、テカポ湖、プカキ瑚の美しさに息をのんだ。残念ながら世界一美しいといわれるプカキの星空は見れなかったし、マウントクックのハイキングも天候不良のため行けなかった。クライストチャーチはニュージーランドで2番目に大きい都市だけど人口は10万人足らずで、治安が良く、歴史を感じさせるきれいな街だった。

　今回はもっと小さく自然がいっぱいの街、人口3万人足らずのクイーンズタウンに5泊し、そのほかにさらに田舎のプカキやテ・アナウに3泊して世界遺産フィヨルド：ミルフォード・サウンドもじっくり訪問する。前回行けなかったプカキの星空、マウントクックのハイキングにも再挑戦するけど、雨が降らなければいいんだけどね……。

　透析ケアを出版している大阪のメディカ出版から出している本が5年経過したので、大幅書き換え、というか、いまいち納得のできる分かりやすさになっていなかったので、今回の改訂では1から書き直しました。

　ナース向けに分かりやすく書くって大変です。でもすごく勉強になりました下駄。「なんて難しい解説してたんだ」と大いに反省しますね。熊本の仲間、新たな「平田の薬剤師塾」の師範代5人にも協力していただきました。これから、ゲラを作って校正作業を済ませ、6月の透析医学会では販売できそうです。

　SGLT2阻害薬によって起こる有意な3大有害反応は脱水4.5％、性器感染3.8％、ケトアシドーシス0.22％と、脱水は最多だ（Qui M, 2021）。ただしSGLT2阻害薬による利尿作用は持続しない。カナグリフロジンの利尿作用は1日のみしか持続しないし、他のSGLT2阻害薬も1週間程度。ただしフロセミド併用患者では6週間後も続いている。ほかにも報告はたくさんあるが、SGLT2阻害薬による脱水は起こるが、薬剤性腎障害の発症を25％も軽減する作用があるため、脱水が起こるとすれば投与初期か、フロセミド併用患者だけかもしれない。

　ただしこまめな飲水指導は脱水だけではなく性器感染、ケトアシドーシスの予防にもなるため、続けよう。

　SGLT2阻害薬による糖利尿は持続する。なぜなら近位尿細管のSGLT2, SGLT1以外にブドウ糖を再吸収するところはないからだ。

　ではNa利尿は持続する？近位尿細管のNHE3、ループ上行脚（フロセミドが効く部位）、遠位尿細管（サイアザイドが効く部位）、集合管（MRAが効く部位）などでNa利尿は相殺できるから必ずしもNa利尿は持続しない。

　じゃあなんで糖利尿（浸透圧利尿）が持続するのに尿量が増加しないの？集合管ではADHバソプレシンの前駆体、コペプチン濃度が上昇して利尿作用が相殺されるようだ。だからSGLT2阻害薬投与2日目以降の尿量増加は起こらないと2024の論文では解説されている（PMID: 38599715)

6月11日（木）開催の、特別講座「はじめての学会発表・論文作成ゼミナール」について以下のような質問をいただきましたので回答させていただきます。

Q．論文作成のためのまとまった時間を作る工夫は、どのようにされていらっしゃいましたか？

A．僕は家に帰って仕事をすると、テレビ、雑誌、おやつなどの誘惑で気が散るので、病院に残ってやっていました。薬剤科内で集中しにくければ、医局を使わせてもらうこともありました。仕事が終わって5時からすぐは残っていた仕事や、その日に得た知識や疑問の解決に時間を使うので、6時過ぎから、論文作成の時間になりました。6時から11時までだと、5時間は論文作成に費やせます。これを1週間、集中して続けると1本の論文がほぼ仕上がります。

6月11日（木）開催の、特別講座「はじめての学会発表・論文作成ゼミナール」について以下のようなアンケートの回答をいただきました。原文のまますべてのアンケート内容を紹介させていただきます。

薬剤師塾ブログでの、吉田先生の言葉に勇気をもらい、参加させて頂きました。 貴重な機会をありがとうございました。

論文を書いて投稿することが未知だったので査読者の方がどのように見られているのか、どういう点に注意するとよいのか、少しイメージがわきました。他の方のがんばっている様子も励みになりました。参加できてよかったです。ありがとうございました。

研修を聞きながら「『学ぶ』は『真似ぶ』から始まる」という恩師の言葉を思い出しました。まずは真似っこできるいい論文に出会うため、ネットや書籍の海に溺れたいと思います。 本日はありがとうございました！

今日は、とても良いお話を聞くことができました。 わからない事は調べ、疑問を解消していく事で、学会発表や論文投稿を目標に、少しずつ頑張っていきたいと思います。ありがとうございました。

平田先生の熱意あるお話が聞けて良かったです。 でもこの熱意が一番伝わるのはやっぱりFace to Faceだなーと思いました。なので、今日カメラonでお話しされていた先生方は本当に素晴らしいと思います。

査読者から21項目の指摘をうけ、すでにオーバー気味なのにまともに解答していたら、ボリュームオーバーとなって永遠に終わらないのではないかと思わされ、嫌がらせあるいは、通したくないのだろうと思わされています。平田先生のすべて言う通りにしなくてもよいというご意見を頂き、頑張ってみようと思わされました。有難うございました。

　こういう本って多いよね。「コレステロールを下げるな」というのも多い。薬をのみたくない人はほんと多いから。「年齢＋90」以下なら降圧剤はかえって危険と書いてあった。「大学の名誉教授」という肩書で信じる人も多いかもしれない。加齢に伴う高血圧は正常な生体反応だから「血圧は加齢とともに上がるのは当たり前」「原因不明の本態性高血圧は治療する必要がない」と著者は言う。本書によると高血圧ガイドラインは高血圧学会と製薬企業と医師がグルになってお金儲けのために降圧薬を処方している。製薬メーカーと降圧薬を処方する医師は「高血圧マフィア」なんだって。この著者名と「hypertension」でPubMed検索しても共著論文が2本のみしか見つからなかった。本書では人間ドック学会の「持病のない健康な人のデータの集計結果（統計的基準）」に重きを置いていて、統計学的に最も信頼されるべき高血圧に関する大規模ランダム比較試験のACCORD試験、SPRINT試験、ALLHAT試験などの結果については全く触れていないのだ。

　僕も収縮期160以上の高血圧患者を今までたくさん見てきた。Hypertensionというだけあって、僕のように血圧正常者たちと比べて朝から元気だし本人は痛くもかゆくもなく、どう見ても健康そうに見える。だけど血管が知らないうちに傷んでたんだろうね。心筋梗塞・脳卒中で突然死を何人も経験した。そして高血圧を制御しようとしない、すなわちイナーシャの医師に診てもらっていた患者さんで透析導入、心不全発症のために我々の病院に送られてきた方々をたくさん見てきた。そして血圧が管理できていない患者さんで心筋梗塞・脳卒中で要介護になった方々、脚壊疽で車いすが必要になった方を極めて多く見てきた。元々の血圧が160を超えている場合、生活習慣の改善だけで正常域（125未満）まで下げることは極めて困難だ。こんな本にどうか、だまされないでほしい。

平田の薬剤師塾 受講生の皆様

　当塾および代表の平田純生の名前を騙り、「今後の業務連絡のためにLINEのQRコードを返信してください」という不審なメールが発信されていることが確認されました。
　このメールは、当塾および平田が発信したものでは一切ございません。当塾からこのような理由でLINEのQRコードを求めることは絶対にありません。

万が一、このようなメールを受信された場合は、以下の対応をお願いいたします。

・メールへの返信は絶対にしないでください。
・QRコードの送付や、記載されたURLへのアクセスは行わないでください。
・メールはそのまま削除（または迷惑メール報告）してください。

　皆様にはご心配とご迷惑をおかけしますが、個人情報を守るため、十分にご注意いただきますようお願い申し上げます。

塾長　平田 純生