I took a day off, as today’s programs of ACCP were poor. In the morning, I went to the pier to get on the bout of bay side cruise around the San Francisco bay.  Traveling alone was lonely, but I could enjoy bay side cruise, I could see Alcatoraz island, golden gate bridge, bay bridge, and the sky scraper of San Francisco. After the cruise, I ate clam chowder in big bread. It was very tasty. I went to the pier by old fashioned street car. Then I got on the bus and went Japan Center.  Although in San Francisco, I could find Japanese restaurants, the atmosphere of JapanCenter was almost same as Japan. There were some super markets, apparel shops, Kinokuniya book store, and so on. After I enjoyed the atmosphere of Japanese taste, I went the famous secondhand clothes shop named Crossroads, and bought a sweater, a dress shirt, and a cardigan with less than 10 dollars each. I can be able to tolerate the cold winter in Portland. Although San Francisco is a vigor city, but the night of San Francisco seemed to be scarcely, and full of rough natured people, trashes, and beggars. Portland is much more sophisticated and clean. And people are gentle.

Basic training for new clinical faculty and preceptors was held today, on the day before start of ACCP. Although I have a little confidence about listening comprehension about English, It was all Greek to me. I have lost confidence at all. But I could understand the last satellite symposium named “Comprehensive Diabetes management” almost 100%.

At a break, I met Mr. Paul Wong, the director of Kameda general hospital.  And he told me that Japanese education system in pharmacy college is delayed more than Thai. I remembered Myrna told me to complete the reorganization of education system would take about ten years. Today’s lunch and dinner was “Nikoniko-susgi” in front of Hilton hotel. The set of noodles and a bowl was less than 9 dollars. Much cheaper than Portland, and good taste.

I will go to San Francisco to attend ACCP (American College of Clinical Pharmacy) meeting.

But I should meet Myrna at Gains Hall at 9:20 AM, OSU at OHSU campus to go with Legacy Emanuel Hospital before I leave. The reason is to meet Dr.Karl Heisei, the specialist of anticoaguration clinic.

Before I left my apartment, I had already checked the time when I should get on the bus by website of trimet, municipal bus and train service. Although I reached the bus stop, the bus did not come, and there was no time table there. I was worried about breaking promise with Myrna, While I moved to another bus stop, I called Myrna “I can not meet you on time, how should I do.” Myrna said “Don’t worry, call me at 9:15 and I’ll catch you.” Finally I could get the bus of another line and reach downtown of Portland.  After I called Myrna again, and 15 minute after she picked me up. What a relief!.

Meeting with Dr.Heisei and his colleague and also Myrna’s old friend, Pamela J White was successful, and they were very friendly. I promised to see Dr. Heisei at 1:00 PM on October 31^th , the I will go anticoaguration clinic of Legacy Emanuel Hospital on afternoon of Monday, Wednesday, Thursday, and full time on Friday. I should be careful that from 31th of October, the summer time would be end, it meant I could sleep one hour more.

After I got off the Myrna’s car, I went to Portland Airport by MAX, the municipal train, to attend ACCP meeting in San Francisco.

Joe advised me that I was careless, as I have forgotten to record the PRN (as needed) prescriptions and how many times the patients the medicines. For the patients with oncology, PRN prescription includes usually pain relief and opioids, that means the pain status of patients can be monitored by the amounts, or the numbers of pain relief and opioids. And sometimes PRN includes medicines for nausea, vomiting , constipattio, or diarrhea  Generally PRN prescriptions are neglected, but it is very important for the patients to check the PRN prescriptions.

While Joe and I were talking about pharmacist’s specialists, he gave me a book about the countermeasure exercise to be the oncology specialist that he wrote. And I asked him to give me his autograph on the book.  Wow! It must be my treasure.

 今日会った人：Erin:Joeの代役の薬剤師白髪交じりのアジア系女性

今日、学んだこと：10/19

化学療法中にはVK欠乏によりINRが低下する症例が多い。これは抗菌薬投与によるVK産生菌の死滅による。

Bandsとはband neutropilのことで、桿状核好中球のこと。

投与中止のことはdiscontinuedという。

使用期限が過ぎた薬物はお金のない人のためのクリニックにあげる

1ポンドのことを1bsとして表す

金曜日に退院のことをHe goes to Friday、入院したままのことをHe goes to stayという

Nurse Practitionerはほぼ内科医と同じ仕事をしている。

薬物療法専門薬剤師の合格率は50～60％と非常に難しい。また更新は7年ごとに行われ生涯教育研修を120時間/7年間必要で200問の試験問題を受けないと更新できない。現在はコンピュータを使った試験となっている。

Factor 8 inhibitorとは血友病のこと。

From today I should wake up at 5: 3O AM. After I had a Dorayaki and milk and immediately went to bus stop.  From 7:00 AM the meeting was started in the doctor’s office of the department of hematology, then discussed about patients. In Us, the hospitarization period is much shorter in Japan. For example, delivery or tonsillectomy is only 1day hospitalization in US, although it takes 7 to 10 days in Japan. So, the symptom of a patient was improved, he or she should leave the hospital. I often heard the conversation between physicians and Joe, just like as follows: “He goes to stay.” or “He goes Friday.”

Here, the department of oncology, PT-INR was often determined, because the patients were usually antibiotics, and the bacterial flora in the colon was destroyed. Then vitamin K was not produced by intestinal bacteria. So, Pt-INR was decreased, Vitamin K was administered.

Here, in OHSU I can always watch the medical records freely.

Tomorrow Joe will be busy with research, so I will go round with Erin from 7:00 AM.

今日会った人：Dr.Nichols, Head of hematology of Oncology

今日、学んだこと：10/18

化学療法中にはVK欠乏によりINRが低下する症例が多い。これは抗菌薬投与によるVK産生菌の死滅による。

Bandsとはband neutropilのことで、桿状核好中球のこと。

投与中止のことはdiscontinuedという。

使用期限が過ぎた薬物はお金のない人のためのクリニックにあげる

1ポンドのことを1bsとして表す

金曜日に退院のことをHe goes to Friday、退院したことをHe is gone、入院したままのことをHe goes to stayという。

PCAとはpatent controlled analgesia（鎮痛法）のこと。

Nurse Practitionerはほぼ内科医と同じ仕事をしている。

薬物療法専門薬剤師の合格率は50～60％と非常に難しい。また更新は7年ごとに行われ生涯教育研修を120時間/7年間必要で200問の試験問題を受けないと更新できない。現在はコンピュータを使った試験となっている。

When I got to the hospital ward of the department of oncology, I could not find Dr. Bubalo and Michael, Pharm.D student.  They had gone to the round with 4 hematologists. Almost all patients lost their hair. Anytime Joe was asked about medicationby the hematologist, he can always the appropriate answer. From what I hear, this go around would been carried out from 7 AM to 8 AM for this week. It means I have to wake up at 5:30.  Wow!  Really tough job. 

Today’s lessons were “ventricular arrhythmias” by visiting assistant professor with PhD and “pharmacokinetics” by Sandy. Today’s theme is clearance. In Japan, “pharmacokinetics” appeared to be disliked most by the students, in general. But Sandy‘s lecture is funny and practical. So, almost students enjoyed the lesson. And “pharmacokinetics” was carried out almost every day, because it seemed to be important.

After lunch I returned to Dr. Bubalo’s office, and he told me “Sumio, do you want try to challenge something different?” And I answered “I do not have many experiences in this field, but I would like to try, if I can.” “Then, check the medications, labo data, and vital status of four patients with leukemia and lymphoma”

The way of writing medical record is totally different from Japan. In Japan the amount of dose in prescription was shown as total amount of the day , but in US, the amount of drugs was shown as one dose.  BID does not mean every 12 hours, so if a physician want to direct to the patient to take every 12 hours, he or she should write as 8:00 and 20:00 concretely.  A dose of medicine to be taken only once when the symptom is appeared is shown as PRN. PRN stands for pro re nata, means “as you needed.”  And the brand names are often different from Japan.  The old drugs like hydraladine are still used. Nystatin was often used instead of Fungison syrup, etc.

After Completed my work, I discussed about the patients with Joe just like as folows.

Joe: “Explain, who is first?”

Me: ” Neutrophil’ s percentage is 90%, extremely high in this case. ” 

Joe: “Why do you think? .”

Me: “I think the cause should be predonisolone.”

Joe: “That’s right!”

今日習ったこと；10/17

ステロイド投与によりレフトシフトが顕著になる。

LDHは細胞のturnoverのマーカーになる。そのため白血病のの再発のマーカーとなる？

BCLP: OncologyのSpecialistの薬剤師

BCPS: pharmacotherapyの専門薬剤師

From today I have decided to write my diary in English instead of Japanese, because my speaking ability had never improved after 2 weeks after coming to Portland.

Yesterday and today, I am completely free.  Yesterday, after I completed my diary in Japanese, decided to go shopping to buy a cardigan, because it would be cold here, and when we went the hospital ward, we had to wear dress shirt and necktie under white coat in OHSU.  I checked out whether there are supermarkets that sell apparels near my apartment. But there was nothing in neighbor, and the huge supermarkets are in the suburbs in general, and in down town everything is expensive as department stores.  But as I checked out the guidebook about Portland in Japanese, I found out “Nordstrom rack” that sold unsold goods and dead stocks at the famous department store called “Nordstrom”.  But the cost of the cardigan was almost 100 dollars, the regular price was 200 dollars.  After all I gave up buy cardigan, and buy a down jacket with 60 dollars, the regular price was 150 dollars.  Bus toward my apartment came every 30 min. While I was waiting the bus, I had been often asked by beggars.  I have been always ignore them.

Today, after lunch I went to some huge super markets with John’s family, John, Mayumi and Noah aged around three years old boy.  First I went a huge super market called “Target”, then went to Fred Meyer that was much bigger than neighbor one and sold apparels.  Though I could not find cardigans but I bought a pants, a T shirt, and a light.  Then we went “Uwajimaya” that sells Asian foods, and I bought Yakisoba, Curry, Age, instant Mabodofu, and so on. It was fun to play with Noah.  “Any time I can baby sitter” I said to John’s family, and came home.  There are enough Japanese foods, I will not worry about cuisines any more.

今日はオレゴン州立大学（OSU）の本校のあるCorvalisという田舎町に行ってきた。7時半にムナ先生が僕のアパートに迎えに来てくれて、高速に乗って9時頃に着いたので、かなり距離がある。

Corvalisでは薬学部の1，2年生が学んでいるが、今日の実習内容は耳の検査、耳の中にライトを当ててレンズで覗く耳鏡という器械を用いて2人1組でお互いの耳の中を検査し、感染の有無、鼓膜の状態を検査する。コンピュータの画面にはさまざまな耳疾患の耳鏡で覗いた画像があるため、ある程度の診断が可能だ。そして2種類の周波数の異なる音叉を使って聴覚試験、血圧測定も行われていた。そしてそれらの結果をレポートにまとめて実習は終わり。これが2年生で行われているのである。さらに教授の部屋で秘密兵器を見た。上半身のマネキンの機械でメモリーを入れ替えるだけで心音や呼吸音を聞くことができる。たとえば正常の呼吸音と喘息患者の呼吸音の違いが聴診器で聞き分けることができるすばらしい機械である。

実習終了後6人の教官がランチを食べながら来週に行われる眼疾患のスライドをチェックしている。ウイルス性、細菌性結膜炎、化学物質による炎症などさまざまなスライドが用意されていて、どのように教えるかについて議論している。教官たちも新しいカリキュラムについては1人の教官に任せっきりではなく、本当に真剣に取り組んでいる。

ＯＳＵの学生の８～9割がオレゴン出身で彼らは他の州の人の1/2の学費で済むらしい。やはり州立大学だ。ただしアラスカやハワイにはや薬学部がないため、この2州出身者も学費は1/2になっている。入学してしばらくするとwhite coat ceremonyというのがあって、日本の看護学校の戴帽式と同じように始めて白衣を着る儀式を行うことで自覚を持たせているのだろう。同時期に薬剤師としての倫理ethicsについても早期に学ぶ。

薬学部に入ってくる学生の半分以上が4年制大学（多くは生化学などの化学、生物系）を卒業しているそうだ。仕事をやめて薬剤師を目指している人もいるため平均入学年齢は27歳だとのこと。これからPharm Dの資格を取るには最短でも６年はかかるのだ。入学者の多くが理学部の化学や生物などの学位を持って入学してくることは教官たちにとって、基礎的なことを理解しているため教えやすいと言っていた。あとからベトナム系のクラスメートでいまや親友になったHaiに聞くと、米国の高校の数学のレベルは低く、大学に入って日本やベトナムなみの数学を学ぶので、薬学に入るには大学を卒業していないと付いて生けないみたいだ。

日本の薬学部には多くの研究室のような実習室があるがここでは非常に少ない。このように臨床的なことが主要になってきたのはこの10年くらいで大きな変革がなされていたとのこと。彼らのカリキュラムを見ると最初から薬理学が重要視されており、まずはOTC薬について学んでいる。開局薬剤師にとって必要な服薬指導、コミュニケーションスキルについても1年生から学んでいる。これは将来、開局薬剤師になる人にとっては利点だと思う。開局薬剤師も近年は今日のような聴覚試験は薬局内に器機を置いて、簡易検査をし、疾患によってはどの耳鼻科に行けばよいかについてアドバイスしている。血圧測定なんて調剤薬局では当然である。アメリカでは薬剤師の信頼が高いのはこのようなところにあるのだろう。ただし最近はWalgreenのようなOTC薬やサプリメントだけでなくコンビニのようにタバコやコーラ、パンなどの商品から健康器具まで扱っている巨大なドラッグストアがいたるところにあるし、巨大なスーパーには必ず処方箋を扱う薬局が併設されている。患者は処方箋を渡して買い物を終えてから待つこともなく薬をもらえるので便利だ。そういえばアメリカに来るごとにstreet corner pharmacyという個人経営の薬局の数が減っていることに気づく。

今日はなぜ薬剤師のレベルが米国で日本に比べ著しく高いかについて考えてみた。オレゴンでは優秀な薬剤師であるJoeやAliであっても処方権は医師にあるため、最終的には医師のサインが必要となる。でも実際に処方内容を点検し改善しているのは病棟薬剤師だ。彼らはPKや薬物間相互作用、副作用だけでなく、最新のEvidence based medicineを知っているため、信頼されているだけでなく、Board of certification of pharmacotherapyから認定された薬物療法の専門薬剤師なのだ。この試験を受けるためには1年間レジデントの後、専門のドクターのもとでさらに1年間の研修が必須である。しかもJoeはBoard of certification of oncologyという腫瘍専門薬剤師でもある。これらの試験は極めて難しいそうだ。薬物療法の専門薬剤師は小児科や産婦人科、耳鼻科、眼科の薬物療法に精通していないといけないため大変な知識が必要となるため、この試験に合格することは非常に難しい（当然、国家試験よりもはるかに難しい）。でもこれらの資格があるから病棟薬剤師としての仕事が立派にできるのだろう。病棟薬剤師は病院の調剤室にいる薬剤師とは明らかに違うし、Community pharmacistとはさらに異なる。やはりこれからの医療に専門薬剤師は必要だろう。米国ではこれらのほかにNutrition support、infection control、genetic、精神病など10種類があるそうだ。

薬剤師試験は州によって異なるが、オレゴンでは10日間の通常の試験と2時間の口頭試問があるそうだ。さらに論文を提出して合格すれば薬剤師になれるというから日本と比べて格段に厳しい。そして8割は薬剤師として仕事をし、割合は開局薬剤師のほうが多く（とは言っても多くはスーパーに併設されている処方箋薬局が多いが）、病院薬剤師のほうが少ないそうだ。薬剤師になる人が多いから、基礎科学・実験的な実習よりも臨床医学・臨床的な実習に重きを置くのは当然だろう。

オレゴンの薬学部の学生は非常に真剣に勉強している。米国では大学に入学するのは簡単で、卒業するのが大変だと思っていたが、実際には留年するのはOSUでは90人中1人か2人だそうだ。日本では10％くらいが留年し、新設薬科大学では国家試験合格率を上げるためにさらに効率で留年すると言ったら、ムナ先生は驚いていた。

以下は米国の専門薬剤師についてインターネットより引用

BPS（Board of Pharmaceutical Specialties、薬学専門職委員会）BPSは1976年にAPhA（米国薬剤師会）によって設立され、薬剤師実務領域での専門職の認定証を交付している唯一の機関である。下記の５つの専門業務分野について、2000年１月現在で約3000名の薬剤師がBPS認定証を受けており、名前はWeb上で公開されている。

原子核薬学(Nuclear Pharmacy)･･･444名
栄養補助薬学(Nutrition Support Pharmacy)･･･451名
腫瘍薬学(Oncology Pharmacy)･･･184名
薬物療法(Pharmacotherapy)･･･1546名
精神疾患薬学(Psychiatric Pharmacy)･･･311名

この認定は7年毎に更新を受けなければならない。

２．CCGP（Commission for Certification in Geriatric Pharmacy、老年病専門薬剤師認定委員会）

　CCGPは、高齢者向け薬剤師実務の認定を行なうために、1997年にASCP（米国顧問薬剤師協会）から分かれた独立の法人である。委員９名の構成は薬剤師５名、医師１名、支払･雇用者１名、一般消費者１名及びASCP理事から１名となっている。試験はアメリカ、カナダ、オーストラリアなどの多くの会場で年に2回実施されている。受験生用に刊行されているハンドブックに、この認定制度の説明、試験内容の概略、受験資格などが記載されている。2000年１月現在で約400名が老人病専門薬剤師の称号を得ているが、5年ごとに筆記試験に合格して更新を受ける必要がある。

３．NISPC（National Institute for Standards in Pharmacist Credentialing、薬剤師認定基準研究会）

NISCPは、1998年にNABP（連邦薬事委員会連合）を中心に、APhA、、NACDS（チェーンドラッグストア協会）及びNCPA（全国地域薬剤師会）の基金により設立された。その目的は、近年の薬剤師に求められる疾患管理（Disease State Management、DSM）サービスの能力を有する薬剤師を認定するためであり、NABPの行なう疾患専門試験の合格者にDSM認定証を発行する。

NABPは本来、アメリカ全土50州とDCのほか、グアム、プエルトリコ、バージン諸島、ニュージーランド、カナダ９州、オーストラリア４州の薬事委員会の連合体であり、薬剤師試験や免許交付の取りまとめを行なっている。

アメリカでは、薬剤師免許受験資格として、薬系大学の卒業資格のほかに、NAPLEX（学力試験）とMPJE（法規試験）に合格することが必要とされ、アメリカ全土50州の試験センターで年間を通じて試験が実施されているが、これらを開発し実施しているのがNABPである。免許受験資格等については後に項を改めて述べる。

さて、DSMとしてNISPCは現在、糖尿病、喘息、血中脂質異常及び抗凝血療法という4つの疾患管理について認定を行なっている。これらの疾患状態にある患者に薬学的ケアを提供する薬剤師の能力と適性を証書として示すためであり、業務報酬を受ける上で有利になる取り扱いがなされている州がある。2000年５月現在で、1089名の薬剤師がNISCP認定を保持しており、Web上に名前が公開されているが、内訳は次のとおりである。

糖尿病･･･653名
喘息･･･227名
血中脂質異常症･･･110名
抗凝血療法･･･99名　

試験はコンピュータ試験として全国的に実施されており、年間を通じて受験可能である。

ダメだ、全然英語が上達しない。これから英語で日記を書くことにしよう。

今日の午前中の講義は心房性不整脈とその薬物療法。心電図、発症メカニズムだけでなく最近のEBMに基づいた薬物の選択など実践的な講義。このような実践的な講義は非常勤のPhDが行うが、今日のような外部講師の講義の後は必ず学生は拍手する。これは外部講師の時には拍手するように教育されているからだろう。なぜならつまらない講義のときでも外部講師の時には拍手していたから。

今日の講義は1つだけだったので、Book shopによってDrug information handbookを買う。これは50ドルくらいだが「今日の治療薬」のように米国で使われている全ての薬物にUSP-DI並みの動態情報、副作用の発現率までも収載されている優れもの。レジデントや実習中の学生たちはPDA版を利用している。日本でも「今日の治療薬」のPDA版が出ているらしいが、これに白鷺の医薬品集の動態、副作用データが入ればすごく利用しやすいものになるだろう。一度、出版社に話しかけてもいいかもしれない。

その後、毎朝バス停で出会うアフリカンアメリカンのKalとカフェテリアであったので、一緒に食事する。彼はバスのなかででもいつもみんなに笑顔で話しかける積極的な人で、OHSUではFinancial Specialistという仕事をしており、保険の問題などで患者の相談係となり大体MSWの仕事に似ていると理解したが、米国ではMSWはもっと異なる仕事をしているらしい。Kalには帰りにバス停からアパートの近くまで車で送ってもらった。車があるのになぜバスに乗ってOHSUに通っているかというと、OHSUには駐車場が非常に少ないことが原因らしい。

時間が余ったので居眠りしていたらAliのところにいた中国の広東から来た学生のJanに見つかってしまったらしい。帰りにバス停で会ったら、「眠かったんだね」とからかわれた。Janは18歳のときに米国に来たらしく漢字も読めるし、native speakerではないが英語の問題は全くなくなまりもない。彼女はすごく頑張りやさんで、免許を持っているレジデントの白人よりも実力ははるかに上だ。

午後からはJoeのところに行き、Michaelと症例の処方、病態、検査値をチェックするが、いつものように1時に行くとほとんどの症例が終わっていた。月曜日からは軽食でも持って講義が終わったら食べながら症例検討に参加しようと心に誓う。

今日はMichaelによる症例報告があり、ほぼ白鷺病院の薬剤科でやっていたのと同じように議論をする。バンコマイシンでred neck syndromeが出たので点滴速度が速かったからでは？と思ったが18mg/kg/hrだった。Joeによると白鷺のように20mg/kg/hr以下で点滴しても起こることがあり、そういう場合には4時間くらいかけて点滴すれば大丈夫らしい。これも個人差があるのだろう。バンコマイシンは抗がん剤投与時のグラム陽性菌感染症の予防に非常に多用されているため、いくら僕が日本で経験があるといってもMRSAのみ、アメリカでの使用量ははんぱじゃないからJoeの経験には勝てない。

しばらくするとAliから電話があり、薬局で働いている日本人がいるので紹介するとのこと。彼女は西ノ宮出身で僕と同じ大薬卒で、今はテクニシャンとして働いているが、最近何回目からのチャレンジで英語の口頭試問に受かったので、1年間ここで働けば薬剤師の試験が受けられるとのこと。そのあとAliの家に招待を受けた。こんなときアメリカ人はワインを持っていくのだが、Aliはイラン人なので、イスラム教だとアルコールは飲まないはず。ムナ先生もAliが飲むかどうかは知らないので「あそこの家庭は子供が多いのでクッキーでも持っていったら？」といわれ、安心。アメリカ人は人種のるつぼだから、こんな難しい問題もたまにある。Aliからはこれから共同研究をしたり本を書いたり、一緒に仕事をしようと言われ、うれしかった。彼も多くの文献、本を書いており、最近はDr.Bennetに代わって編集もやっているらしい。毎日、ランチを食べる時間もないのに、いったいいつ著作の仕事ができるのだろう？

今日習ったこと：10/13

PRN: pro re nataでas you needed: 頭痛、嘔気、便秘などに使う頓服

バンコマイシンによるred neck syndromeは20mg/kg/hrで点滴しても起こることがあり、そういう場合には4時間くらいかけて点滴すれば大丈夫。

偏頭痛に使う薬はセロトニンアゴニスト

Total bilirubinが上昇し、direct bilirubinが上昇しないときには輸血の影響によるものであり、肝障害によるものではない。

Chemotherapyではlactate, Caは必要ない。高Ca血症になりやすく、SIADHになり、低Na血症になりやすいため、生食を使うことが多い。乳酸リンゲルは外科では使うが、Chemotherapyではあまり使わない。

CisplatinはMg, Pを消費するため、低Mg血症、低P血症が起こりやすいが、それによる症状は起こりにくい。

ゾフランはカイトリルに比し頭痛が多い。

トロポニンやBNPは症状がなくても（疑いでも）保険でカバーできる。