NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
13日目　NSAIDsの腎障害は腎前性腎障害(腎虚血)だけじゃない
　　　　　　　　　　　　～ 4種類のAKIと1種類の慢性腎不全 ～

　薬剤性AKIの原因薬物のワースト3はほとんどの報告でNASIDs、抗菌薬、抗がん薬で、その中でもNSAIDsは抗菌薬と常に1位、2位を争うほど薬剤性AKIの原因薬物として頻度が高いのです（図1）1）。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
12日目　Triple whammyによる脱水を早期発見せよ

　Triple whammyによる腎機能の悪化は脱水の早期発見で悪化を食い止めることが可能です。ではどうやってこれらの腎前性AKIの診断をしているかというと、血清クレアチニン値の上昇、尿量の減少はすべてのタイプのAKIの診断基準ですが、最も正確な腎前性AKIのマーカーは尿中Na排泄分画（FENa: fractional excretion of sodium米国人はフィーナと発音する）が1％未満、あるいは尿中Na濃度の低下、
　尿浸透圧の上昇などで鑑別できるという検査です（表１:このような一覧表はこのブログのカテゴリ→育薬に活用できるデータベース→薬剤性腎障害で印刷も可能です）。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
11日目　薬剤師の服薬指導でTriple whammyを防げれば
　　　　　　　　　　　　　　　無駄な医療費78億円セーブできる？

　再びTriple whammyに関する論文について触れさせてください。降圧薬のユーザー487,372人のコホートを平均5.9年追跡して、2,215例のAKIが確認されたというカナダのLapiら1）の報告によると、利尿薬のみを対照とすると、利尿薬+NSAIDsのDouble whammyでは有意なリスクになりませんでした。RAS阻害薬のみを対照とするとRAS阻害薬+NSAIDsのDouble whammyでも有意なリスクになりませんでした。しかし利尿薬+RAS阻害薬のDouble whammyを対照とするとNSAIDsを加えたTriple whammy処方だと有意にAKIリスクが上昇することを明らかにしました（図1）。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
10日目　イナーシャになっていませんか？

　数年前から、薬剤師の間で、ナラティブ・ベイスト・メディスン（Narrative-based Medicine：物語に基づいた医療）、つまり患者さんとの対話を通じて、病気になった理由や経緯、病気について今、どのように考えているかなどの患者さん個人個人が持つご自身の「物語」から，医療者が病気の背景や人間関係を理解して、患者さんの抱えている問題に対して全人的（身体的、精神・心理的、社会的）にアプローチしていこうとする臨床手法が浸透しつつあります。ナラティブ・ベイスト・メディスンは患者との対話と信頼関係を重視し、サイエンスとしての医学と人間同士の触れあいのギャップを埋めることが期待されています。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
9日目　降圧薬処方に対して薬剤師らしい服薬指導やってる？

　高齢者の腎機能を悪化させるのはTriple whammyだけじゃありません。高血圧の是正も重要なのです。糖尿病性腎臓病、CKD患者の目標血圧はご存知でしょうか？ 各患者様に単に「血圧の薬です」「血糖値を下げる薬です」とだけ言って渡していませんか？これって服薬指導といえますか。薬剤師だったら1歩踏み込んで、指導しなきゃいけないと自覚していますでしょうか？
　忙しすぎる？時間がない？患者さんが聞いてくれない？患者さんは医師の前ではいろんなことを訴え、いろんなことを学んでますよね。なんで薬剤師の前では「時間がないから早くして」としか言わないのでしょうか？こんなおかしな状態を1つ1つ薬剤師自身が変えようと思わない限り、何も変わりません。何度も何度も挫折しながらでも、繰り返すことによって少しずつでも変えていこうと思いませんか？薬剤師がまともな情報を発信し続けたら、少しずつ患者さんの薬剤師に対する見る目も変わってくるはずです。少なくとも「できる薬剤師だな」と感じた患者さんはその薬剤師を頼りにしてくれるようになるはずです。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
8日目　利尿薬の利点・欠点
　　　～Triple whammy処方のシックデイ対策、していますか？

利　点
　エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018 1）ではCKDステージ全域でサイアザイド系利尿薬・ループ利尿薬は、浮腫を呈するなど体液過剰の症例に推奨されています。またサイアザイド系利尿薬は血清Ca濃度を上げるため、高齢者に高頻度で見られる骨折リスクを予防効果が報告されています2）。さらにALLHAT試験ではHFpEF（拡張不全）による心不全入院率はアムロジピン群，リシノプリル群に比べてサイアザイド系利尿薬のクロルタリドン群で有意に減少しています3）。だから利尿薬は日本での処方率は低くても第1選択薬から離れないのだと思います。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
7日目　Triple Whammy の片割れ、RAS阻害薬の利点・欠点

　RAS阻害薬はよく「両派の剣」とたとえられます。CKD患者では腎保護作用が期待できますが、同時に腎機能悪化の原因にもなるからです。現在では糖尿病腎臓病（DKD）でもCKD患者でも蛋白尿（DKDではアルブミン尿）があればRAS阻害薬を選択し、蛋白尿（-）であれば、RAS阻害薬にこだわらず利尿薬でもCa拮抗薬でもよいとされています。またRAS阻害薬では腎機能悪化や高カリウム血症に十分注意しなくてはならないので、使い慣れていない医師なら高齢者の脱水やAKIを防止するにはCa拮抗薬が一番無難で使いやすいと思われます。ここではRAS阻害薬の利点・欠点について解説します。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
5日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その4）

　今回はTriple whammy症例について考えていただきましょう。後期高齢者が脱水になって、意識消失となり、腎機能も悪化しました1）。夏の熱帯夜でも冷房を使うのを嫌がる高齢者でよくありがちなことです。ではなぜ意識障害になったのでしょうか？
皆さんは以下の症例・処方内容についてどのワードに「薬剤師の気づき」を感じますか？ この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
4日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その3）

　Triple Whammy処方は遅くとも2000年ころから問題視されており1） 、我が国のCKD診療ガイド2012 2) でも「CKD 患者にRAS 阻害薬、利尿薬を投与すると、過剰降圧、eGFRの低下、あるいは血清Kの上昇（利尿薬単独投与時あるいは複数 の利尿薬併用時には血清Kの低下）がみられることがある。」 「降圧薬を服用中の患者で 、食事摂取ができない、嘔吐している、下痢をしている、あるいは発熱など脱水になる危険があるときには、急性腎障害（acute kidney injur y：AKI）予防の観点から、これらの降圧薬を中止して速やかに受診するように患者に指導する。特に高齢者では上記に加えて夏場の脱水に注意 が必要である。また、他院で腰痛などのためにNSAIDs を投与されていることもある。そのような薬剤を投与されていないかを確認する。」などの記載がすでにみられます。ですからTriple Whammyは今に始まった話題ではないのです。薬剤師の皆さん、CKD診療ガイド2012に記 載されているような服薬指導できていますか？多くの薬剤師の答えは「No」ではないかと思います。だから今回、この連載を企画したのです 。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
3日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その2）

　利尿薬は循環血漿量を少なくすることによって血圧を下げますが、腎血漿流量も下げます。RAS阻害薬は輸出細動脈を拡張させることによって糸球体内圧を下げ、 糸球体過剰濾過を抑制することによって蛋白尿を抑えるとともに腎機能悪化を防ぐために用いられる降圧薬です。利尿薬もRAS阻害薬も腎臓の負荷を軽減させ、 休ませることによって、腎機能は一時的に低下しますがその後の腎機能悪化速度を緩めることによって、透析導入を遅らせる、あるいは避けることができます。 NSAIDsはすでに述べたように「塩分欠乏のある人。利尿薬、ACE阻害薬、またはARBを服用している人には避けたい薬」です。利尿薬は低ナトリウム血症をきたしやすいのですから、 前述のように利尿薬+RAS阻害薬+NSAIDsの組み合わせは3重攻撃Triple Whammyなのです。図1左に示すように腎臓は上述のように1日1,500Lの血液をろ過して、 1日150L（＝GFR100mL/min）の原尿を得るために糸球体内圧は末梢動脈としてはかなり高い50mmHgを保っています。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます