NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
5日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その4）

　今回はTriple whammy症例について考えていただきましょう。後期高齢者が脱水になって、意識消失となり、腎機能も悪化しました1）。夏の熱帯夜でも冷房を使うのを嫌がる高齢者でよくありがちなことです。ではなぜ意識障害になったのでしょうか？
皆さんは以下の症例・処方内容についてどのワードに「薬剤師の気づき」を感じますか？ この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
4日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その3）

　Triple Whammy処方は遅くとも2000年ころから問題視されており1） 、我が国のCKD診療ガイド2012 2) でも「CKD 患者にRAS 阻害薬、利尿薬を投与すると、過剰降圧、eGFRの低下、あるいは血清Kの上昇（利尿薬単独投与時あるいは複数 の利尿薬併用時には血清Kの低下）がみられることがある。」 「降圧薬を服用中の患者で 、食事摂取ができない、嘔吐している、下痢をしている、あるいは発熱など脱水になる危険があるときには、急性腎障害（acute kidney injur y：AKI）予防の観点から、これらの降圧薬を中止して速やかに受診するように患者に指導する。特に高齢者では上記に加えて夏場の脱水に注意 が必要である。また、他院で腰痛などのためにNSAIDs を投与されていることもある。そのような薬剤を投与されていないかを確認する。」などの記載がすでにみられます。ですからTriple Whammyは今に始まった話題ではないのです。薬剤師の皆さん、CKD診療ガイド2012に記 載されているような服薬指導できていますか？多くの薬剤師の答えは「No」ではないかと思います。だから今回、この連載を企画したのです 。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

　第5回 基礎から学ぶ薬剤師塾　9月7日（火）18時から20時（予定）の申し込みを始めます。
　第5回のテーマは「腎機能低下時に減量が必要な薬～根拠は尿中排泄率だけじゃない～」です。腎機能が低下すれば患者の腎機能と薬物の尿中排泄率に応じた減量が必要です。ところがザイロリックⓇのように尿中排泄率が低いのに、あるいはモルヒネやサインバルタⓇのように尿中に排泄されないのに減量しなくてはならない薬や腎機能低下患者には使わない方がいい薬もあります。あるいはミネブロⓇのように薬物血中濃度が上がらなくても腎機能低下患者には使わない方がよい薬もあります。今回は腎機能低下患者や高齢者にはどのような薬が危ないのか？どのような薬は使うべきではないのか？投与量の設定はどのようにすればよいのか？薬剤師にとって最も大切な薬物投与設計の基本について考えてみたいと思います。
　参加を希望される方は以下の申し込みフォームに記入のうえ、送信してください。https://forms.gle/kENFYwkCXs5C3Usm8
　

　薬剤師塾への参加者はどなたでも構いませんが、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書き、海外の学会で発表し、英語論文をまとめて博士号を取るんだというような大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、最近の登録者数は200名を超えていますので、早めに登録してください。

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
3日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その2）

　利尿薬は循環血漿量を少なくすることによって血圧を下げますが、腎血漿流量も下げます。RAS阻害薬は輸出細動脈を拡張させることによって糸球体内圧を下げ、 糸球体過剰濾過を抑制することによって蛋白尿を抑えるとともに腎機能悪化を防ぐために用いられる降圧薬です。利尿薬もRAS阻害薬も腎臓の負荷を軽減させ、 休ませることによって、腎機能は一時的に低下しますがその後の腎機能悪化速度を緩めることによって、透析導入を遅らせる、あるいは避けることができます。 NSAIDsはすでに述べたように「塩分欠乏のある人。利尿薬、ACE阻害薬、またはARBを服用している人には避けたい薬」です。利尿薬は低ナトリウム血症をきたしやすいのですから、 前述のように利尿薬+RAS阻害薬+NSAIDsの組み合わせは3重攻撃Triple Whammyなのです。図1左に示すように腎臓は上述のように1日1,500Lの血液をろ過して、 1日150L（＝GFR100mL/min）の原尿を得るために糸球体内圧は末梢動脈としてはかなり高い50mmHgを保っています。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
2日目　NSAIDsはTriple Whammyの1つ（その1）　

　1日目に記載した米国イブプロフェンの添付文書中の赤字記載は平田がいつも懸念している「薬剤性腎障害」関連です。「高齢者、塩分欠乏のある人。利尿薬、ACE阻害薬、またはARBを服用している人」を赤字にした理由は利尿薬+RAS阻害薬（ACE阻害薬、またはARB）+NSAIDsの組み合わせは悪名高い三重攻撃（Triple Whammy）といわれているからです。なぜ、これらの処方の組み合わせが悪いのかというと、まずはよく理解していただくために腎臓がどんな仕事をやっているかについて説明させてください。 この続きは登録ユーザーのみ閲覧できます

NSAIDsによる腎障害 ～Triple whammyを防げ～
1日目　NSAIDsの4大副作用

　NSAIDsは痛みを抑える以外にのんで得することがない。1日3回、1回1錠で30日分投与されても、痛くなければ飲む必要がない。いや高齢者に限っては、のまない方が患者さんのためになる！と平田は思っています。だって副作用は半端じゃない。胃障害、出血、肝障害、腎障害、アスピリン喘息、高血圧をはじめとした心血管病変の悪化。これについてはいいかげんな日本の添付文書ではなく、米国のイブプロフェンの添付文書を参照したいと思います。

　以上に示すようにNSAIDsの副作用は実に多彩です。平田は熊本大学では学生たちにNSAIDsの4大服用を叩き込ん でいました。すなわち①胃障害、②腎障害、③出血助長、④アスピリン 喘息（NSAIDsに共通しているので、NSAIDs喘息だ！）ですが、それに加えるとすればNa・ 水貯留から高血圧をはじめとした心不全・脳卒中など心血管病の悪化も重要ですし、「表.NSAIDsによる腎前性急性腎傷害の危険因子 （このような一覧表は このブログのカテゴリ→育薬に活用できるデータベース→薬剤性腎障害 で印刷も可能です）」を参照すれば、忘れていました。 高レニン血症や高アルドステロン血症も急性腎障害（AKI）を悪化させる危険因子でした。血圧も上がるだけじゃなく浮腫、蛋白尿、 血清クレアチニン上昇、高カリウム血症も副作用として考えられるから後期高齢者や腎不全患者では飲まない方がいいという理屈が分かっていただけます。

８月９日（月）より週に２回、月・木で『NSAIDsによる腎障害』の連載を始めます。ご期待ください。

　第4回 基礎から学ぶ薬剤師塾　8月10日（火）18時から20時（予定）の申し込みを始めます。
　第4回のテーマは「CKD患者の腎機能を守るための薬剤師の役割～ポイントは蛋白尿と血圧～」です。CKDと言えば心血管病変の最大のリスクと言われてきましたが、日本ではやはり透析導入のリスクなのです。腎機能を守るためには「CKD患者の血圧は低ければ低いほうがよい、CKD患者にはRAS阻害薬で目標血圧は130/80未満」と言われてきた「CKD診療ガイド2012」に書かれていたことは実は2021年の現在では時代遅れなのです。
　先生方は患者様に対して「血圧を下げる薬です」という服薬指導だけをしていませんか？もっと踏み込んで、「蛋白尿があるからこの薬が最適で、目標血圧は診察室での血圧が130/80未満、家庭血圧は125/75未満にしていただくと、最も長生きできるということが証明されています。」と加えていただき、さらに脱水対策・シックデイ対策などの指導をしていただければ、薬剤師の服薬指導によって、高齢透析導入患者がどれだけか減ることでしょう。
　参加を希望される方は以下の申し込みフォームに記入のうえ、送信してください。https://forms.gle/5UqrXDR7GAG2UZZL6
 
　

　第3回目の翌日にディスカッションタイムを設けましたが、ディスカッションしてくれる方はほとんどなく、チャットによる質問ばかりで全く盛り上がりませんでした。熱いディスカッションがあってこその双方向性の薬剤師塾になると信じていましたが、やっていて辛かったです。ということで、次回のディスカッションタイムは考えていません。薬剤師塾への参加者はどなたでも構いませんが、ぜひ学会発表を目指している方に参加していただきたいと思います。そしてその先には原著論文を書き、海外の学会で発表し、英語論文をまとめて博士号を取るんだというような大きな夢を持つ人になっていただきたいと思います。300名まで参加可能ですが、前回の登録者数は260名でしたので、早めに登録してください。

① 2004年4月～2017年1月までのthe Japanese Adverse Drug Event Report (JADER) databaseによると薬剤性腎障害の原因薬物として最多は？
Ａ.ロキソプロフェン
Ｂ.バラシクロビル
Ｃ.シスプラチン

② グレープフルーツを食べても問題ないとされている薬は？
Ａ.イブルチニブ
Ｂ.アムロジピン
Ｃ.シンバスタチン

③ 「イトラコナゾールは投与量を増やすとすごく効く」と言われるが、AUC依存的な抗真菌作用を示す以外で考えられる理由は？
Ａ.フェニトイン型の非線形の薬物動態を示すから
Ｂ.バルプロ酸型の非線形薬物動態を示すから
Ｃ.カルバマゼピン型の非線形薬物動態を示すから

④ 腎機能低下患者では特に重篤な低血糖を起こしうる薬はどれか？
Ａ.アマリール^Ⓡ
Ｂ.グリミクロン^Ⓡ
Ｃ.グルファスト^Ⓡ

⑤ 心移植患者があるサプリメント摂取開始3週間後に重篤な拒絶反応。原因のサプリは何か？
Ａ.うつ症状に効くサプリ
Ｂ.認知機能を悪化させないサプリ
Ｃ.血液をサラサラにするサプ

⑥ ステロイド抵抗性膜性腎症患者にシクロスポリンを投与すると筋肉痛が起こった。禁忌になっている薬は薬剤師がすべてチェック済み。何が投与されていた患者？
Ａ.リピトール^Ⓡ
Ｂ.ベザトール^ⓇSR
Ｃ.ローコール^Ⓡ

⑦ 日本のガイドラインで推奨されている75歳以上のCKDステージG4患者に最適な降圧薬は？
Ａ.Ca拮抗薬
Ｂ.ACE阻害薬
Ｃ.ARB

⑧ コルヒチンを飲んでいる人がある種の抗菌薬を併用すると10％以上の人が死亡した。この原因抗菌薬は？
Ａ.クロラムフェニコール
Ｂ.ST合剤
Ｃ.クラリスロマイシン

⑨ フェニトイン300mg/日を飲んでいる人にバルプロ酸1200mg/日を併用したらフェニトインの蛋白結合率が通常90％だったのが75％に低下した。臨床症状として何が起こるか？
Ａ.フェニトインの効果が増大する
Ｂ.フェニトインの副作用が起こる
Ｃ.何も起こらない

⑩ バンコマイシン散を投与時に併用して効果があるプロバイオティクスは？
Ａ.ビオフェルミン^ⓇR
Ｂ.ラックビー^ⓇR
Ｃ.ミヤ^ⓇBM

⑪ ハルシオン^Ⓡ錠2.5mgを1錠服用患者がリファンピシンが併用されてから不眠になった。ハルシオン^Ⓡ錠2.5mgを何錠のませれば以前と同じように効くようになる？
Ａ.2錠
Ｂ.8錠
Ｃ.20錠

⑫ サインバルタ^Ⓡが高度腎障害患者に禁忌である理由は？
Ａ.腎排泄性薬物だから
Ｂ.腎排泄ではないが血中濃度が2倍になるから
Ｃ.活性代謝物が蓄積するから

⑬ エディロール^Ⓡを服用して急性腎障害になった。その主原因は？
Ａ.多尿による脱水から腎前性腎障害
Ｂ.尿細管の石灰化
Ｃ.リン酸Caの結晶形成による腎後性腎障害

⑭ メロペネムの感受性は高いのに1.0gを1日2回30分点滴投与しているのに効きにくい。どうすれば効くようになる？
Ａ.1回0.5gを1日4回1時間点滴で投与する
Ｂ.1回2.0gを1日2回30分点滴投与に増量する
Ｃ.1回3.0gを1日1回30分点滴投与する

医師に出題してみたいファクトフルネス～思い込みはないですか？～

　ファクトフルネスはハンス・ロスリング氏の著書である「ファクトフルネス」という本で、東南アジアやアフリカと聞くだけで貧困にあえいでいる国、人々ときめつける人が多い。しかも賢い人ほど思い込みに陥りやすいのですが、世の中は時代とともに良くなっているのです。ニュースや、マスコミは一部の悲惨な部分を映し出しているので、それに惑わされている方が多いらしいのです。「ファクトフル(FACTFULL)」というのは、「事実に満ちている」という意味ですが、実際には当たり前のことをまだまだ理解していない人が多いのです。
　薬剤師だったら当たり前にわかることが、医師にはわかんないことっていうのも世の中にいっぱいあるってことを知っていきたいと思いますし、医師と薬剤師の違いを知っていただきたい。そして薬剤師がどんな分野に可能性を持っているかを理解していただきたいため、医師向けの14問のクイズを用意しました。薬剤師の専門分野を医師に問うのは場違いで、大変失礼ではありますが、薬剤師にはこんな特技、特殊能力があるということを知っていただければ、よりよい協力関係、チーム医療が成立するものと思います。ただし同じ薬剤師でも個人差はありますが、薬剤師だったら全問正解できますよね？
　さて、医師の先生で全問正解できたとしたら本当にすごい先生だなと感心してしまいます。先生方は何問正解できますでしょうか？ではいきましょう。

※解答詳細は明日掲載させていただきます。